PCI并发症及其处理.pptxVIP

PCI并发症及其处理第1页/共94页 冠状动脉穿孔分型第2页/共94页 冠状动脉穿孔分型（Ellis）I型穿孔指血管腔外龛影但无造影剂外渗；完全包裹型；心脏压塞 8％II型穿孔指心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗；限制性外渗型；心脏压塞 13％III型指造影剂从血管穿孔处渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（III-CS型）。自由外渗型；心脏压塞 63％第3页/共94页 现代PCI时冠脉穿孔68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%) Male: 61.8% Type I: 30 (44.1%)Type II: 25 (36.8%)Type III: 13 (19.1%)Overall in-hospital mortality: 5.9%KIERNAN TJ, et al. J Interven Cardiol 2009;22:350第4页/共94页 I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能；II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。IIIa型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术；IIIb型穿孔相对稳定，但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。第5页/共94页 冠状动脉穿孔冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远段，其次为回旋支；右冠中段及远端PDA也有破裂报告。心肌桥部位 心肌桥部位植入支架50%发生冠脉穿孔；第6页/共94页 冠状动脉穿孔发生因素病人原因病变原因器械原因医生原因第7页/共94页 冠状动脉穿孔发生因素患者临床因素 老年女患 糖尿病 心衰 第8页/共94页 冠状动脉穿孔发生因素病变因素钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变，小血管第9页/共94页 冠状动脉穿孔发生因素器械因素 导管：超选小血管后推注造影剂压力过大 导丝：亲水涂层的中等以上硬度的导丝；亲水涂层支架走形至血管远、末端，穿出远端末梢小血管；导丝是冠状动脉最常导致冠状动脉穿孔的器械 球囊：顺应性过大，球囊破裂（球囊针尖样破裂），后扩张球囊选择不合理，扩张压力过大 支架：支架尺寸过大，支架植入内膜下 新器械：旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型第10页/共94页 冠状动脉穿孔发生因素术者原因 医师经验不足，操作不规范，粗暴好的评估源于经验，而经验则源于坏的评估（Good judgment comes from experience, and experience comes from bad judgment）--- Jeffrey J. Popma第11页/共94页 心脏压塞的诊断1 术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法.2 X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱或消失需考虑心脏压塞，RAO30○透视下心影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示心脏压塞。第12页/共94页 注意 冠脉穿孔可发生在术中或术后数小时或数天对于术中有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔；小的游离穿孔术中不易发现，但仍会导致心脏压塞；对于术中出现的难以纠正的“迷走反射”尤其要提高警惕，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显 对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外，应注意排除冠脉穿孔； 第13页/共94页 冠脉穿孔啦第14页/共94页 发生冠状动脉穿孔首先做什麽A 不要惊慌 （鬼才相信）B 球囊封堵持续低压力球囊扩张 将球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位的近端，以2-6atm压力间断10-15min充盈球囊。如未完全封闭破口，可再次以低压持续扩张15-45min，此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。封堵的球囊不可过小C 赶快喊人（彩超室）D 准备心包穿刺一旦发现有冠脉穿孔的迹象应立即行心脏超声检查，如心包内有明显积血并已开始出现血液动力学不稳定，应立即考虑行留置式心包穿刺引流，不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血情况变化。第15页/共94页 接下来-------近端大穿孔---带膜支架远端小穿孔----远端封堵第16页/共94页 远端小穿孔第17页/共94页 第18页/共94页 远端封堵封堵方法有：微导管途径?推注弹簧圈，液体明胶海绵；丝线，OTW球囊，微导管途径推注自体组织（脂肪组织等），自体血凝块，无水酒精或凝血酶（浓度为50-100IU/ML，共使用2-5ml）“烤羊肉串法”，选