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小脑幕硬膜下血肿第1页/共41页第2页/共41页病例分析23床，中年男性，“晕厥”样起病，是否跌伤头部不详。后出现进行性加重的顶部头痛。神经科查体可疑视乳头水肿。CT示右侧右侧小脑半球与颞骨岩部之间条形高密度影，边缘光滑，环池无高密度改变。 初步诊断：蛛网膜下腔出血？横窦和乙状窦血栓形成？ 省人民医院神经外科诊断：小脑幕硬膜下血肿病灶病灶示意图（非该患者真实CT）第3页/共41页前言硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，大脑凸面的硬膜下血肿常见（见下图）。位于大脑镰、小脑幕等特殊部位硬膜下血肿相对较少，因解剖结构特殊，影像学表现也比较特殊，易误诊 。大脑凸面各期硬膜下血肿第4页/共41页头皮帽状腱膜颅骨骨膜（硬膜外层）硬膜内层蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜 颗粒软膜大脑皮质硬膜下隙脑膜隔应用解剖硬脑膜为一坚韧的双层膜，外层实际上是颅骨内面的骨膜，内层在一定部位折叠并向颅内延伸而形成大脑廉和小脑幕。 第5页/共41页应用解剖大脑镰小脑幕切迹小脑幕小脑幕呈帐篷状将小脑与大脑半球枕叶分开，三者结合紧密。第6页/共41页应用解剖大脑镰小脑幕帐篷状小脑幕呈将小脑与大脑半球枕叶分开第7页/共41页应用解剖大 脑 镰保留一侧小脑幕去除一侧小脑幕和小脑显示后颅凹小脑幕横 窦小脑幕上是枕叶、幕下是小脑第8页/共41页应用解剖小脑幕切迹颞骨岩部中 脑横窦枕骨横沟小脑幕切迹小脑幕后面附着于枕骨横沟，两侧附于颞骨岩部，上面正中与大脑镰相续，两侧前内缘形成弧状的小脑幕切迹围绕中脑。 第9页/共41页应用解剖去除小脑幕显示小脑未去除小脑幕去除小脑幕显示小脑枕叶未去除第10页/共41页皮肤颅骨硬膜蛛网膜软脑膜大脑潜在的腔隙——硬膜下腔（硬膜和蛛网膜之间）第11页/共41页小脑幕断层解剖第12页/共41页小脑幕断层解剖第13页/共41页小脑幕断层解剖第14页/共41页小脑幕断层解剖第15页/共41页小脑幕断层解剖第16页/共41页小脑幕断层解剖第17页/共41页发病机制硬膜下血肿的形成，目前普遍认为是桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致。还可能源于小脑皮质血管或静脉窦撕破所致。其受力方式可以是加速或减速运动的直接作用力，也可以是引起小脑幕严重移位的内在推力所致。当桥静脉破裂出血血肿向大脑凸面(颅盖部)的硬膜下腔伸延时，即形成常见的颅板内侧的硬膜下血肿；当桥静脉(升静脉或降静脉所属的桥静脉)破裂出血血肿向大脑镰或小脑幕硬膜下腔伸延时，即形成较少见的大脑镰硬膜下血肿或小脑幕硬膜下血肿。 第18页/共41页发病机制大脑浅静脉主要收集大脑皮质及邻近髓质静脉血，形成软脑膜静脉丛，后由小静脉合并成几条大静脉，穿出软脑膜进入蛛网膜下腔，后穿过蛛网膜进入硬脑膜窦附近的硬膜下腔，此段称为硬膜下腔段。大脑浅静脉硬膜下腔段仿佛是架于蛛网膜和硬脑膜之间的“桥梁”，故称桥静脉。桥静脉游离性大，活动性大，可以保障脑在颅内有一定程度位移，而不至于从硬脑膜处将其撕裂。但脑位移超过一定限度仍可将其撕裂，造成硬膜下血肿。第19页/共41页发病机制硬脑膜内面脑表面的蛛网膜桥静脉桥静脉进入静脉窦处破裂出血，血液进入硬脑膜和蛛网膜之间，即形成硬膜下血肿包绕脑组织的硬脑膜第20页/共41页发病机制上矢状窦硬膜静脉进入窦处静脉入窦处桥静脉桥静脉第21页/共41页临床表现多有颅脑外伤史，主要临床表现不具有特异性：头痛、头晕、恶心、呕吐。严重者烦燥、意识障碍。由于后颅窝容量较小，小脑幕包绕小脑顶部及四周，因此小脑幕硬膜下血肿，易引起枕骨大孔疝，另外血肿压迫四脑室，导致脑脊液循环受阻，颅内压升高，如果脑干受压则病情险恶，进展迅速。第22页/共41页正常小脑幕CT表现高密度影的小脑幕呈斜形走行，不与横断层面平行，幕切迹缘依不同层面而形状不同。高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。第23页/共41页小脑幕CT表现高于窦汇层面，小脑幕缘呈“V”形，与强化大脑镰相连则呈“Y”形。第24页/共41页小脑幕CT表现通过窦汇层面，小脑幕呈“M”。第25页/共41页小脑幕CT表现低于窦汇层面，小脑幕呈“八”形。第26页/共41页正常小脑幕CT（强化）表现YVM八第27页/共41页小脑幕硬膜下血肿CT表现当发生硬膜下血肿时，其形态主要依轴位CT不同层面小脑幕缘的形态而定。小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布可呈现片状，新月形，小脑幕并有大脑镰硬膜下血肿时可呈“Y”字形高密度影，边缘规整。血肿贴小脑幕侧边缘清楚，而另一侧相对模糊。第28页/共41页小脑幕硬膜下血肿CT表现额叶硬膜下血肿八八VY额叶硬膜下血肿合并小脑幕硬膜下血肿，小脑幕硬膜下血肿依小脑幕缘分布而出现不同形状，勾勒出各层面小脑幕。第29页/共41页小脑幕硬膜下血肿CT表现小脑幕