重症ARDS的机械通气策略.pptxVIP

重症ARDS的机械通气策略;病例介绍;病例介绍;病例介绍;病例介绍（各培养回报：全身多个脏器均被“金黄色葡萄球菌”占领）;病例介绍;18/5胸部CT;呼吸机参数状态;入院诊断;严重ARDS的定义;;;;ARDS基本治疗策略;调整呼吸机参数;继续纠结;重症ARDS机械通气六步法;第一阶段肺复张（12小时）;复张后调回原来PSIMV模式 PS 13cm PEEP 维持20cm FiO2 100% ，观察SPO2 ，下调PEEP 2cm/30分钟，直到SPO2突然大幅度下降，确定当时合适PEEP为15cm。 氧饱和度上升到95-98%，维持时间20分钟---1小时不等。 SPO2 85%,再用一组复张，12小时内共用5组，20次复张。期间三次使用SPO2法调整复张后PEEP为14-16-15cmH2O.氧饱和度维持在90%以上。;第二阶段肺复张（第二个12小时）;呼吸机参数上调到了极限， 已反复使用肺复张无效， 已使用激素， 患者氧合难以维持机体需求，怎么办？？？？？？ ;纠结;经过一晚上的激烈辩论，最终还是决定冒险行 俯卧位通气 ！;每天进行俯卧位通气3~4次，每次2~3小时，在俯卧位前1小时到俯卧位后1小时共6小时内加大镇静镇痛药用量，维持病人处于深度镇静状态。 几名医护人员把病人转换为水平俯卧位， 头偏向一侧，每半小时左右变动一次，避免气管插管受压，额部，双肩，下腹部及膝部垫入软垫,避免胸廓受压。完成后，重新恢复病人头高脚低位。;第25页/共76页;;肺复张PK俯卧位通气？;肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管 肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气;;CT scan 70-80% 的肺野呈现高密度区 分布：下垂部位(dependent field) 提示： 参与通气的肺泡区域明显减少。 ;肺顺应性明显降低;肺内分流增加;;影响疗效的共同因素;2． ARDS病变的严重程度 不同萎陷程度所需要的复张的压力是不样的。 病变越重，肺泡萎陷和实变的程度越重，复张或俯卧位通气效果越差。 ;3． ARDS的病程 在ARDS早期，肺泡病变以渗出性改变为主，对肺复张或俯卧位通气的反应较好，并且能耐受较高的压力。 但当病变进入中晚期时，由于渗出性病变不明显，并且合并有肺纤维化，因而对复张或俯卧位通气的反应不明显，能耐受的压力会明显降低。 ;ARDS肺泡改变;肺开放的基本原理;肺开放的基本原理;俯卧位通气的基本原理;2023/4/3;四、俯卧位通气改善氧合的机制;在原理上的区别;应用指征区别;禁忌症的区别;临床实施;常用开放肺的手法;持续气道正压法;PEEP递增法;高水平压力控制法 (PCV);充分肺复张后PEEP的设置;PEEP的设置;PEEP的设置;PEEP/FiO2的调整;肺复张实施小结;俯卧位通气改良版;57;58;59;60;2023/4/3;一些有关俯卧位的体会;肺复张与俯卧位通气实施比较;副作用——对呼吸系统的影响;有些情况下慎用肺复张！（除了禁忌症外！）;上机第一天 上机第二天;上机第五天，参数有下调，已停用肺复张两天，但仍出现右侧交通性气胸。;上机第七天，又出现左侧交通性气胸。;病例二：膜性肾病，肾综，长期服用激素，免疫抑制剂病人，巨细胞病毒肺炎，上机后参数不算特别高，ps=15cm，peep= 6cm，fio2=60%，未使用肺复张。;三天后，呼吸机参数没有明显变化，出现头颈肩胸壁皮下气肿，纵隔气肿;副作用——对循环的影响;其他副作用;肺开放PK俯卧位通气小结;;谢谢聆听！！;感谢观看!