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心力衰竭合理用药指南第1页/共113页 慢性射血分数降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fractions，HF-REF）治疗药物的合理应用第2页/共113页 主要内容治疗目的及策略一般治疗药物治疗3第3页/共113页 主要内容治疗目的及策略一般治疗药物治疗4第4页/共113页 治疗目的及策略①通过治疗原发病、消除诱因，避免心肌损害的发生、发展，减少甚至逆转心肌重构，改善预后，降低死亡率；②缓解症状，提高生活质量，增加运动耐量，降低住院率； 目前心力衰竭的治疗策略已由短期血流动力学干预转变为长期的、修复性的治疗策略，阻断神经内分泌系统的过度激活及心肌重构成为心力衰竭治疗的关键。5第5页/共113页 治疗目的及策略（1）A 期：主要针对心力衰竭危险因素治疗①控制高血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟限酒，规律运动 ；②避免心脏毒性药物；③药物：ACEI或ARB。6第6页/共113页 治疗目的及策略（2）B 期：主要预防及改善心室重构、预防心力衰竭的症状①继续 A 期的治疗建议；②药物：ACEI或ARB、β受体阻滞剂；③有心脏性猝死的高危患者：植入ICD。7第7页/共113页 治疗目的及策略（3）C 期：①继续 B 期治疗；②有症状患者限制钠的摄入 ；③药物 ：利尿剂、ACEI 或 ARB、 β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、伊伐布雷定；④治疗合并疾病；⑤有适应证者可以植入ICD 及CRT。8第8页/共113页 治疗目的及策略（4）D 期 ：① 继续 C 期药物治疗 ；② 限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤 ；④姑息治疗、临终关怀等。9第9页/共113页 主要内容治疗目的及策略一般治疗药物治疗10第10页/共113页 一般治疗1 去除诱发因素 各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动） 电解质紊乱和酸碱失衡 过量摄盐 对睡眠呼吸暂停：夜间给予连续气道正压通气治疗。 肺栓塞贫血肾功能损害过度静脉补液11第11页/共113页 一般治疗2 监测体重及出入量 每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加超过2kg，需要利尿或加大利尿剂的剂量。12第12页/共113页 一般治疗3调整生活方式（1）限钠：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级心力衰竭患者，应根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，每日不超过3g盐。使用利尿剂者，则适当放宽。NYHA心功能分级Ⅰ或Ⅱ级心力衰竭患者不需限钠。心力衰竭急性发作伴容量负荷过重的患者应限制钠摄入＜ 2g/d。13第13页/共113页 一般治疗3调整生活方式（2）限水：轻、中度症状患者常规限制液体摄入量并无益处。严重心力衰竭患者液体摄入量限制在1.5～2L/d有助于减轻症状和充血。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d。14第14页/共113页 一般治疗3调整生活方式（3）营养 ：低脂饮食，优质蛋白质应占总蛋白的 2/3 以上，肥胖患者应减轻体重。严重心力衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支持。由于摄入量不足和利尿剂治疗易导致低钾、低镁血症，应注意补充钾、镁。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。戒烟限酒，疑有酒精性心肌病的患者应戒酒。15第15页/共113页 一般治疗3调整生活方式（3）营养 ：食用富含 Omega-3多不饱和脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防心房颤动，甚至有可能降低心力衰竭病死率。建议每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1g ω-3 PUFAs。心力衰竭患者，尤其是长期应用利尿剂者，饮食摄入受限，会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存在维生素B1缺乏的风险，摄入较多的膳食叶酸和维生素B6，与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关，同时有可能减少高同型半胱氨酸血症的发生。16第16页/共113页 一般治疗（4）休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应逐渐恢复体力活动。对慢性稳定性心力衰竭患者，运动康复可降低慢性病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐量及生活质量。17第17页/共113页 一般治疗4 心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是导致心力衰竭患者死亡的主要因素。综合性情感干预包括心理疏导、应用抗抑郁药物。18第18页/共113页 一般治疗5 吸氧 适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其是指端血氧饱和度（SaO2）＜90%的患者。应尽早使用，使患者SaO2≥