居民死亡医学证明推断书.pdf

居民死亡医学证明(推断推断)格式 一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式 死者姓名 性别 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 一 户口地址 医 疗 家属姓名及 根本死因 签名 单 联系电话 位 身份证号码 填报日期 年 月 日 存 居民死亡医学证明书 山东省 东营市 市 县区 街道（乡） 公安部卫生部制发 No ： 二 主要职业及 医 死者姓名 性别 民族 工种 身份证号码 疗 单 户口所在地 现住址 位 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 1 大学及以上 2 中学中学3 小 定 婚姻状况 离婚不详 文化程度 学 4 文盲或半文盲 9 不详 生前工作单位 期 出生日期 死亡日期 实足年龄 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 年 月 日 年 月 日 岁 月 天 死亡地点 5 外地 6 家庭病房 7 敬老院 8 其他 9 不详 家属住址或工作单 可以联系的家属姓名 位 联系电话 致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： 1 (c)引起(b)的疾病或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： Ⅱ 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况) ：1. 2. 死者生前上述疾病最高诊 1 省级医院 2 地市级医院 3 县区级医院 4 卫生院 5 村卫生室 6 未就诊 7 其它及私人诊所 9 不 断单位： 详 死者生前上述疾病最高诊 断依据：