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个案护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一般资料:
姓名 XX 性别 男 年龄 53 病室 R2 床号 02 住院号 0717XXX
民族 汉 籍贯 XX 宗教 无 婚姻 已婚 职业 职员 文化程度 高中
√职工医保 ;□个体医保;□自费; □其他
入院日期时间 XXXX年07月01日13时48分 通知医生时间 XXXX年07月01日14时29分
入院诊断: 支气管哮喘急性发作 中毒持续 部分控制 肺部感染 高血压病
既往史 高血压病史2年
药物过敏:√无; □有
入院方式:√步行;□ 扶轮椅;□平车
从何处入院:□急诊;√门诊;□转入;□其他
饮食:√一般;□特殊饮食:
皮肤情况:√良好;□伤口;□压疮
睡眠:□好;√一般;□不好:□失眠;□多梦;□惊醒;□少于4小时/晚
入院宣教内容:
1.介绍主管、床位医生、责任护士。
2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药),下午的治疗是在13:00以后进行。
3.每周一至周六7:00—15:00留取标本,放于污洗室指定地点,并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。
4.住院费用可在走廊自动查询机处查询。
5.您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到,并妥善保管好您的财务。
6.不能穿病衣裤出医院。
7谢谢您的配合,祝您早日康复
三、简要病史:
①主诉:间断咳嗽5年,再发20年
②现病史:患者入院五年前出现咳嗽咳痰,白痰为主,自述喘息症状不明显,每逢喝酒后出现咳喘症状明显,对症止咳平喘治疗后症状可缓解,但患者症状反复发作,2013.1.30在外院就诊,胸部CT提示双肺散在慢性炎症,肺功能提示FEV1:60.5%;FEV1/FVC:74.2%。当时予以对症化痰止咳治疗,症状好转不明显夜间喘息症状明显,当时考虑支气管哮喘可能,予以加用顺尔宁等治疗后症状一度好转,但停药后反复出现,间接吸入舒利迭疗,症状一度控制可,但患者再次自行停药,症状反复发作,2014.7月在我科住院,查肺功能:通气功能正常;残气增加;弥散功能正常:气道阻力正常(FEV1:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%);血常规:嗜酸性粒细胞绝对数0.68*10^9/L,总IgE1798.00IU/ml;诊断为支气管哮喘急性发作,予以抗感染、抗炎、解痉等治疗缓解,后间接吸入舒利迭50/250,上月因病情稳定自行停药。本06-10日又出现咳嗽,咳较多白色浓痰,感胸闷、气喘明显,来我院就诊,予以信必可都保(320/9)吸入、孟鲁司特等治疗,气喘较前缓解,无发热痰血,无盗汗纳差,无心悸等不适,现为就进一步治疗,收入院。患者自本次发病以来,精神尚佳,食欲正常,睡眠尚可,大小便如常,体重未见明显下降。
③过去史:平素健康状况良好。有高血压病史两年,未药物治疗。预防接种史按规定。
④个人史:出生于原籍,生长于原籍。
⑤家族史:无。
⑥婚育史:已婚已育,家人体健
⑴诊断:⒈支气管哮喘急性发作 中度持续 部分控制
⒉肺部感染
⒊高血压病
⑵典型的临床表现(包括症状、体征和异常报告):
①症状:⑴发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流涕、胸闷等先兆症状
⑵咳大量白色泡沫痰
⑶夜间喘息症状明显
②体征:叩诊:呈过清音
听诊:两肺呼吸音粗
③异常报告:
血常规检查: 氧分压↓氧饱和度↓血红蛋白总量↑氧饱和度↓氧合血红蛋白↓还原血红蛋白↑ 高铁血红蛋白↑ 红细胞压积↑ 肺泡动脉氧分压差↑ 总IgE↑ 血红蛋白↑ 中性细胞↓嗜酸性粒细胞↑嗜酸性粒细胞绝对数↑(FEV1:2.67(86.2%);FVC:3.34(88.7%);FEV1/FVC:79.7%)
四、护理评估
1.自理程度与BI评分 :自理程度轻度依赖 二级护理 95分
饮食营养:
牙齿:√正常 义齿 缺损
口腔粘膜:√完整 充血 破溃 出血 白斑
增加 量少许
进食: 较前 开始时间:正常
减少 量
营养状况:身高 170cm 体重 65 kg 发育:体胖 消瘦 √正常
√普食
咀嚼困难: 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质
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