医师执业变更执业多机构备案申请审核表新.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、重新注册、 跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主 要执业机构、多机构备案等事项时使用; 2.一律用钢笔或碳素笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清 楚; 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写; 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师; 5.申请执业类别请选填临床、中医中西医结合、口腔或者公共 卫生; 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历; 7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照; 1．申请人情况 姓 姓 名 出生日期 身份证号 所学系、专业 家庭地址及邮编 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 民 族 专业技术职 务任职资格 学 历 健康状况 性 别 年 月 日 个 个 人 工 作 经 历 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 单位技术职务 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页 ; 2.医师执业注册供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行 政区划增加