青岛员工保险手册.ppt

理赔案例介绍 案例二 某员工骑摩托车转弯时，与一辆轿车发生碰擦，导致腿部擦伤。交警认定员工和轿车驾驶员各付50％的责任。事后，员工到医院进行治疗，共花费2600元，其中自费项270元（无“国药准字”自费药） 。问：该员工共可理赔多少元？ 答：交通事故导致的医疗属于意外医疗，不属于医保结算范围，但该员工可以申请意外医疗理赔。因为员工和对方各有50％的责任，所以医疗费用的一半应由对方承担，保险公司按约定方式理赔（详见注意事项6）。 理赔金 ＝（医疗总费用－部分自费项－自费项－对方承担费用）*50% ＝（2600－270 － 2600/2）*50% ＝515元 该员工共可获得理赔金： 515元。 第三十页，共六十一页。 理赔案例介绍 案例三 某女员工（参加青岛医保），于2012年度3月建立孕产妇保健手册后，产前检查共花费2000元，其中自费项800元（自费项中40元为“国药准字”药品费），。在2011年11月分娩时共花费7000元，其中自费项1160元（自费项中360元为“国药准字”药品费），医保结算2300元。该员工所有的检查和分娩都是在青岛地区。问：该员工共可理赔多少元？ 答：产检和分娩理赔金=（产检总费用-产检自费费用+自费药（ “国药准字” ）*70% ）+（分娩总费用-自费费用-医保结算费用+自费药（ “国药准字” ）*70%） 即：（2000-800+40*70%）+（7000-1160-2300+360*70%）=5020元 该员工的理赔金额大于保额5000元，按理赔金额给付，所以获得的理赔金额为5000元。 第三十一页，共六十一页。 案例四 某员工体检时发现胃部有肿块，经医院再次检查后确诊为胃部恶性肿瘤，马上进行胃癌根治手术，术后病理切片报告:恶性肿瘤已是晚期且伴有扩散.在三级医院住院手术治疗。在三级医院共花费医保范围内医疗费9400元，其中统筹支付4930元，自费项2100元（无“国药准字”自费药） 。出院后在门诊进行化疗（2012年首次门诊就诊），用去医药费3300元（自费药2100元， 其中“国药准字”1000元）。 问：该员工总共可获得保险赔偿金额是多少？ 答：保险公司将赔付该员工住院、门诊就诊中属医保范围的自负部分医疗费。 1、三级医院住院医疗理赔金=住院总费用-自费费用-医保结算费用 =9400-2100-4930=2370元； 2、门诊医疗理赔金=（门诊总费用-自费费用-起付线）*90%+自费药（ “国药准字” ）*70% =（3300-2100-300）*90%+1000* 70%=1510元 3、重大疾病理赔金：12万 该员工共获得保险理赔金：2370+1510+120000=123880元 理赔案例介绍 第三十二页，共六十一页。 案例五 某员工因公务出境，在境外期间遭遇抢劫，被抢现金3000元美金，数码相机一个，且左手被刺一刀。该员工立即去当地警方报警，随后去医院就诊共花去医疗费200美元。请问该员工可以向保险公司索赔多少理赔金？ 答：该员工在境外遭到抢劫，所幸未遭到不测，但发生的医疗费、现金、数码相机属于保险公司理赔范围，该员工可索赔： 1、医疗费：200*6.8（就诊时美元对人民币汇率）=1360元人民币 2、现金：3000*6.8 （就诊时美元对人民币汇率）=20400元人民币，最高赔付20000元 3、数码相机：原购买发票金额3800元，最高赔付1500元。 该员工得到理赔金额：1360+20000+1500=22860元人民币 理赔案例介绍 第三十三页，共六十一页。 目 录 注意事项 保险事项办理 保险事故理赔举例 保险服务 2012年度保险方案 前言 2011与2012保险的调整项目 第三十四页，共六十一页。 保险事项办理 ◆ 投保事项 ◆ 理赔手续 ◆ 境外保险办理事宜 第三十五页，共六十一页。 保险事项办理——投保手续 员工保险投保：由公司直接投保，无须员工操作。保险从2012年1月1日起生效。 ? 家属保险投保：1、您可以登录HR Portal， ，点击【保险计划】，申请2012年家属保险。申请的截止时间为2012年1月6日。 2、如您2011年度已经参加了家属保险，且在2012年1月6日之前未进行网上登记，将默认家属保险与2011年一致，保险从2012年1月1日起生效。 2012年1月6日以后新结婚或新生子女的员工可以凭结婚证复印件或新生儿出生证复印件，按第56页的联系方式