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PAGE PAGE 1 脑瘫儿童训练登记表 姓名 家长姓名诊断 出生日期地址 性别 联系电话 现有功能：粗大运动：□头直立 □肘支撑 □翻身 □双手支撑 □手支撑坐 □ 独坐（◇圆背◇侧方平衡◇后方平衡）□爬行 □扶站 （单手/双手）□扶行 □自主行走 精细运动：□紧握拳 □可握住带响玩具并拿向口 □两手可在中线位活动 □尺侧抓握 □全手掌握 □桡侧握 □拇、食指复侧捏 □具有转移物品能力 □两手协同运动各握一物互敲 □用食指点玩物件 □用拇、食指指尖捏 □可将小物品放入瓶中 □可搭 2-3 层积木 □搭 4—6 层积木 □会用铅笔在纸上乱画 □可将 2-3 块积木排成一横列 □用剪刀乱剪纸 □用积木搭门、隧道 肌力：三角肌 ；肱三头肌 ；肱二头肌 腕伸肌 关节活动度：肩前屈 肩外展 肩后伸 肘屈曲肘伸展 ；前臂旋前 ；前臂旋后 腕背伸 ；拇指内收 反射：肱二头肌 ；膝腱反射 ；踝阵挛 ；侧弯反射 :；ATNR 障碍类型：□痉挛型 □肌张力低下型 □不随意运动型□共济失调型 □混合型（ ） 障碍部位：□双瘫 □偏瘫 侧 □四肢瘫 □重复偏瘫：上\下肢重或左|右侧重□单瘫 □截瘫 辅具的使用; □轮椅□拇指外展固定带□护腕矫形器□分指固定板□其他其他科诊断疾病：□疾病（□服药中 □未服药） 相关感官能力：视觉：□正常□未检查□其他 听觉：□正常□未检查□其他 触觉：□防御□迟钝□依赖 前庭觉：□敏感 □迟钝 □稳定 认知反应：□好 □普通 □差 认知反应：□好 □普通 □差 指令听从：□佳 □差 □无 情绪反应: □敏感 □稳定 语言能力：□无 □构音异常 □差 □正常 主动活动体能：□高 □中 □低 畏缩反应：□强 □弱 □正常 主 Gesell:适应性□；大运动 ；精细动作 ；语言 ；个人-社交 要 韦氏智测：言语智商 ；操作智商 ；发育商 ；总智商 ； 检 脑电图： 头颅核磁： 查 SEP:: GMFM; GMFCS;