硬脑膜下血肿教学查房.pptxVIP

硬脑膜下血肿教学查房第1页/共24页第2页/共24页病情简介病史辅助检查存在的护理问题入院查体第3页/共24页病史汇报一、基本信息1、姓名：刘咸银 2、 性别:男 3、年龄:71岁 4、床号：245、入院日期：2016.2.5 21:01 6、入院诊断：脑出血二、主诉 头痛伴左侧肢体乏力1周余第4页/共24页三、护理评估 平车入病房，意识清醒，自行饮食，睡眠正常，二便正常，视听力正常，语言表达清楚，活动不便，皮肤完整，生活部分自理，无义齿、伤口，无吸烟饮酒史，无过敏史，既往史为胸外伤，患者情绪稳定，家属态度关心自理能力评分：40分压疮风险评估：16分疼痛评分:0分Morse跌倒坠床风险评估：5分第5页/共24页入院查体1T:36.5℃ P:85 R:21 BP:150/98mmHg2意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，左侧上下肢肌力III级，右侧上下肢肌力IV级，双侧下肢轻瘫实验（+）第6页/共24页辅助检查头颅CT: 1、右侧额颞顶部硬膜下血肿 2、大脑廉下疝 3、右侧小脑半球内结节状致密影，钙化灶可能心电图：1、窦性P波 心率77次/分 2、P-P间距0.12 3、T波改变诊断：右侧额颞顶部硬膜下血肿治疗：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术（备骨瓣开颅）第7页/共24页存在的护理问题P1 自理能力缺陷(患者日常生活功能评分为40分) 2.5 21:25I：1、做好日常生活护理； 2、协助病人翻身、拍背，每2小时一次； 3、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅O: 2.6 14:00患者术后转入ICU治疗第8页/共24页P2 不能维持自主呼吸(术后) 2.6 13:45I：1、严密监测呼吸型态的变化； 2、遵医嘱给予化痰药物或雾化吸入，促进痰液的排出； 3、气管插管，进行有创辅助通气呼吸O：2.6 15:00患者气管插管拔除，可维持自主呼吸第9页/共24页P3 有导管滑脱的可能：导管评分11分 2.6 13:45I：1、妥善固定各管路; 2、加强巡视，定时挤压，保持引流通畅； 3、密切观察引流液的量、色及性状，有异常及时告知医生； 4、粘贴各管路名称标识，严格交接班，预防导管滑脱的发生O：2.7 9:00 导管评分6分第10页/共24页P4 有引流异常的可能 2.6 13：45 I: 1、术后病人，立即接引流袋于床头； 2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠； 3、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管； 4、每天更换引流袋，准确记录引流量、色和形状； 5、引流袋一般放置3~4天即拔管，以免逆行感染。O: 2.7 9：01 患者引流管通畅，均予妥善固定，定时挤压第11页/共24页P5 有感染的危险 2.6 13:45 I：1、洗手； 2、严格执行无菌操作技术； 3、进行保护性隔离； 4、限制探视人数； 5、加强静脉通道及各种引流管的护理； 6、严格观察与感染相关的早期征象； 7、减少空气中的微生物。 O: 2.7 9:02 患者生命体征平稳，未发生感染第12页/共24页 P6 潜在并发症：颅内出血 2.6 13:45I：1、监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师； 2、避免颅内压升高； 3、一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱进行处理O：2.7 9:05 患者未发生颅内出血第13页/共24页 P7 有皮肤完整性受损的危险 2.6 15:00I：1、协助患者定时翻身、拍背； 2、保持皮肤清洁、干燥，避免局部不良刺激； 3、增加机体营养； 4、必要时使用减压敷料或者床垫O：2.7 9:10 压疮风险评分18分第14页/共24页脑室引流的护理1.妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10-15厘米；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管2.控制引流速度和量：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快；引流量应控制在每日500毫升以内第15页/共24页3.保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。 管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出 小血块或挫碎的脑组织堵塞：可在应该消毒后试用无菌注射器轻轻抽吸，切不可高压注入液体冲洗，以防管内堵塞物冲入脑室系统狭窄处，导致脑脊液循环受阻。Ⅳ引流管位置不当，应请医生确认（摄X线片），调整引流管的位置，直到有脑脊液流出后重新固定第16页/共24页4.观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2日引流液