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妊娠合并肝衰竭的诊断和处理 背景高危妊娠危重症孕产妇孕产妇死亡率孕产妇死亡原因： 直接产科因素 间接产科因素 2020/12/102 概念 肝功能衰竭（hepatic failure ,HF)： 指多种因素引起的严重肝细胞损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生进行性加重的障碍直至失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 注：肝功能异常≠肝功能衰竭 一系列临床表现2020/12/103 相关概念肝性脑病→→→→肝肾综合征→→低蛋白血症→→凝血功能异常→电解质紊乱→→酸碱失衡→→→→昏迷少尿、无尿腹水出血、休克、DIC（变化多端）碱中毒2020/12/104 分类急性肝衰竭（AHF)：24周之内。 暴发性肝衰竭（10天之内）； 亚急性肝衰竭（11-168天之内）。慢性肝衰竭（CHF）：24周以上。注：按病程进展速度。2020/12/105 病因 急性：肝炎病毒感染 药物或毒物中毒 免疫抑制因素 其他如妊娠急性脂肪肝慢性：失代偿性肝纤维化2020/12/106 肝脏功能 物质代谢： 蛋白质：摄取经过消化吸收及体内分解代谢产生的氨基酸，合成蛋白质。全部血浆白蛋白及部分α、β球蛋白均在肝内合成；肝还可将非氨基酸物质转化成蛋白质，对维持机体的蛋白质代谢平衡起重要作用。肝功能障碍时可引起血浆白蛋白浓度下降及蛋白成分比例变化等情况。 2020/12/107 肝脏功能 物质代谢： 葡萄糖及肝糖原：肝脏有分解、合成肝糖原及糖原异生作用，即将非糖物质转变成糖原。当饭后血糖升高时，将葡萄糖迅速合成肝糖原贮存备用；饥饿时又可将肝糖原分解成葡萄糖，输入血循环，以供组织之需。所以，在神经及内分泌因素的调节下，肝起着维持血糖稳定的作用。肝功能损伤时，可出现血糖降低现象。 2020/12/108 肝脏功能 物质代谢： 脂肪：肝脏分泌的胆汁帮助脂肪的消化吸收，肝脏又是合成、贮存、分解及运转脂质的枢纽，其可合成胆固醇、胆固醇酯、磷脂、内源性甘油三酯及载脂蛋白，也是分解胆固醇的唯一场所。肝细胞损伤血浆胆固醇可以降低，胆固醇在评价肝脏功能方面具有重要作用。胆道梗阻，血浆胆固醇升高。 2020/12/109 肝脏功能 物质代谢： 维生素代谢：肝能贮存多种维生素，即维生素Ａ、Ｋ、Ｄ、E、Ｂ12， 主要贮存在肝脏，并以辅酶的形式参与物质代谢和神经调节。故当肝受损时可导致相关物质的代谢紊乱，治疗过程中应该注意补充多种维生素；食谱中也要加强新鲜蔬菜和水果的合理摄入。 2020/12/1010 肝脏功能 物质代谢： 激素代谢：肝脏对胰岛素、甲状腺素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等的作用时间和强度起调节控制作用。当肝受损时醛固酮在体内蓄积而导致水肿；雌激素水平过高致局部小动脉扩张，而出现肝掌和蜘蛛痣；肾上腺皮质激素异常可出现内分泌系统的紊乱。2020/12/1011 肝脏功能 胆红素代谢： 肝细胞可从血浆中摄取未结合胆红素，在肝细胞中使其与葡萄糖醛酸结合成结合胆红素，并将其排入胆道。肝细胞损伤或胆道梗阻时，血中胆红素含量升高而出现黄疸。因此，可以利用血、尿及粪便中胆红素及其代谢产物作为检验肝脏功能的指标。 2020/12/1012 肝脏功能 胆汁酸代谢： 胆固醇在肝细胞内的胆碱酯酶的作用下先形成初级胆汁酸，再进一步成为结合胆酸，以胆汁的形式排入肠道，其后又被小肠吸收重回肝脏，形成胆汁酸的肝肠循环。肝脏疾病时，可引起血中胆汁酸浓度升高，而肠道中胆汁酸减少，粪便颜色变浅。 2020/12/1013 肝脏功能 生物转化和排泄功能： 肝脏可以将一些内源性或外源性物质，如各种代谢产物、异物、各种药物或毒物等经生物转化解毒，并使之易于随胆汁或尿液排泄到体外。通过肝脏排泄的物质很多，如胆固醇、胆汁酸、碱性磷酸酶等正常成分及一些解毒作用产物。肝排泄功能障碍时，可因药物或毒物的蓄积而导致机体中毒。 2020/12/1014 肝脏功能 凝血因子合成： 大多数凝血因子与纤溶因子在肝内制造，具体为：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白原。所以肝脏对维持凝血与抗凝系统的平衡极为重要，而凝血功能也是评价肝脏功能的重要指标。严重肝脏疾病时可因凝血因子缺乏而有出血倾向，并迅速进入弥漫性血管内凝血状态。 2020/12/1015 妊娠期肝脏生理改变 解剖学改变： 妊娠期肝脏的体积并没有明显改变，但是在后期增大的子宫