颅脑外伤的临床观察和护理.pptVIP

颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。 临床表现：颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。 治疗原则：重型颅脑损伤以紧急抢 救、纠正休克、清创、 抗感染及手术为主要 治疗原则。 一、病情观察的内容 ▲意识状态的观察； ▲生命体征的观察； ▲瞳孔的观察； ▲肢体运动观察； ▲高颅压动态观察； ▲应激性溃疡的观察； ▲脑疝的观察。 定义：意识指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。 大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍（且反映病情程度），因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。 （一）意识观察 分类 临床表现 嗜睡 Sleepiness 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 Confusion 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 Lethargy 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡 昏迷 Coma 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光声刺激无反应，对痛苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。 （2） 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。 如何观察：通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射 GCS昏迷评分法 睁眼反应 记分 言语反应 记分 运动反应 记分 自动睁眼 4 正常的交谈 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 能对答定相差 4 有痛定位 5 刺痛睁眼 2 答非所问 3 刺痛后肢体回缩 4 无反应 1 音意难辨 2 刺痛后肢体弯曲 3 　 　 无反应 1 刺痛后肢体伸直 2 　 　 　 　 无反应 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 注意： 患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。 严重颅压增高时，早期表现为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉搏快而弱，呼吸不规则，血压下降。 （二）生命体征的观察 （1）体温：颅脑手术后部分患者会出现发热，但一般体温不大于38度；手术数天后出现体温突然上升，且变化不规则，提示颅内或伤口感染；体温常骤然升高（〉40度）不伴有炎症或中毒表现，解热剂无效，提示丘脑部位出血；给予物理降温，如温水擦浴，冰毯。 （2）血压：血压升高，脉压差加大表示出现颅内压增高症状，应及时予以处理。 （3）脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝。 （4）呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而漫，最后出现潮式或叹息样呼吸。加强病房巡视，不能依赖于监护仪。 （三）瞳孔观察 在自然光线下，瞳孔直径为0.2-0.5cm，平均为0.3-0.4cm。 观察瞳孔的大小，对光反应 的灵敏度，两侧瞳孔的形状 是否对称 瞳孔大小的调节和对光反应 的灵敏度与第三对脑神经和 交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。 出现颅内压增高时，表现病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大，对光反应消失，提示有脑疝。 脑桥出血可出现针尖