支气管肺炎临床路径教学查房.ppt

支气管肺炎临床路径教学查房 简述支气管肺炎又称小叶性肺炎，是小儿最常见肺炎。犹以婴幼儿发病率高，病原在发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。 临床表现1症状：起病大多较急，发病前多先有上呼吸道感染。发热、咳嗽、气促和拒食、呕吐、腹泻、嗜睡或烦躁、喘憋。弱小患儿多起病较缓，低热，咳嗽不明显，但消化道症状及呼吸困难较突出。 体征1呼吸系统：呼吸增快，呼吸困难，严重者呼气时呻吟，鼻翼扇动，三凹征，口周或指甲青紫。可闻及中小细湿啰音，管状呼吸音。 2消化系统，重者时腹胀至膈肌上升，压迫胸部而加重呼吸困难。 循环系统：重症肺炎患儿出现脉快而细，心率达160-200次／分，心音低钝，肝脏明显增大，同时伴有面色苍白，唇发绀等充血性心衰征象。可有四肢发凉，口周灰白，脉微弱，血压下降等休克征象。 神经系统：患儿烦躁、嗜睡交替出现，甚至有惊厥、昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象。 重点诊疗措施循证1症状学方面：起病前多先有上呼吸道感染，后因感染加重或控制不理想，而蔓延至下呼吸道肺部而导致支气管肺炎。也有少数病原体经血行入肺。 2体格检查方面：主要表现为4个系统，呼吸系统，消化系统，循坏系统，神经系统。 住院第1天主 1询问病史及体格检查。 询问病史：主要询问病程，是否起病前有上感症状， 是否有消 要 化道症状及呼吸困难。 体格检查主要查呼吸系统（是否肺部可闻及中小湿罗音）消化诊 系统（是否有腹胀至膈肌上升压迫胸部）循环系统（是否有心 疗 音低钝，肝脏增大，同时伴有面色苍白，唇发绀及四肢发凉，工 口周灰白，脉微弱，血压下降等）神经系统（是否有烦躁，嗜 睡，惊厥，昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象） 2上级医师查房：一般为主治医师查房，危重病人可由高级职称 作 医师及科主任主持。查房内容包括补充病史及做进一步体格检 查。补充医嘱及辅助检查等。 住院第1天长期医嘱:一级护理或二级护理，饮食一般因患儿年龄而异。抗生素：一般为1种，危重患儿可联合2种或更多。祛痰剂：痰多时使用。雾化及雾化后吸痰，一般针对婴儿。临时医嘱：血尿便常规，胸片，肝功能及呼吸道细菌培养和药敏。 住院第1天主 1入院护理评估：主要评估患儿是否危 要 重，生命体征是否平稳等。护 2入院宣教：主要为安全教育，防火防理 盗防滑等。工 3叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温。作 住院第2天主 上级医师查房：一般由高级职称医师 要 主持，内容包括：进一步完善病史及诊 体格检查，提出鉴别诊断及完善诊疗疗 计划，并指出预后及下一步治疗意见。工作 住院第2天临时医嘱：根据病情变化决定是否行心电图及肺功能检查。 住院第2天主 1观察体温波动，及时记录并向医生汇要 报。护 2保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分理 泌物，以防呼吸道阻塞。工 3协助患儿排痰，如拍背等，防痰堵。作 住院第3天1收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查报告。（如血常规明显异常，胸片明显异常，及肝功能和呼吸道细菌培养和药敏结果等）2上级医师查房：主要为分析化验检查结果，据病情变化提出进一步检查及是否需调整治疗方案。 住院第3天临时医嘱：1超声检查（必要时），如出现腹痛等症状。 2胸部CT（必要时），如胸片难以确诊或怀疑肺结核等可能时。 3过敏原检查（必要时），如过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘等情况。 住院第3天主 1观察体温波动，注意热型。要 2保持皮肤清洁及口腔清洁，避免感护 染进一步加重。 理 3鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证工 液体摄入量，注意补充能量，维持作 电解质平衡。 住院第4天主 1观察患儿病情（体温波动，肺部体征，热峰及发热间隔时间及肺 部湿罗音变化） 2分析各项实验室检查结果。（主要分析是细菌感染还是病毒感 染及药敏结果等） 3详细记录实验室检查结果。 4据病情变化给予进一步处理（营养心肌，保护肝脏等。如心肌 受损及肝功能受损）要诊疗工作 住院第4天临时医嘱：复查血尿便常规（必要时），一般为三大常规明显异常时。 住院第4天主 1观察体温波动，主要是热峰及热型。 2观察药物副作用（皮疹及胃肠道反 应，注意药物过敏，药物疹等）要护理工作 住院第5-9天1完成病程记录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内