急性胸痛及急性冠脉综合征.pptxVIP

急性胸痛及急性冠脉综合征;早期识别高危胸痛;急诊常见的高危胸痛;急性胸痛诊断思路;有助于胸痛的诊断和鉴别诊断;胸痛的部位;胸痛的部位;胸痛的性质 ;胸痛的性质; 影响胸痛的因素 ;影响胸痛的因素;胸痛的伴随症状 ;胸痛的伴随症状;胸痛的伴随症状;即往史;心源性胸痛的急诊评价方法;心源性胸痛的急诊评价方法;心源性胸痛的急诊评价方法;胸痛中心;胸痛的分类;急诊常见疾病的胸痛特点;心绞痛 ;疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 心肌酶学无改变 ;急性心肌梗死;主动脉夹层血肿 ;可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛???腹泻肠坏死、消化道出血 ;肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血;诊断：;肺栓塞;肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。 ;诊断;自发性气胸 ;颈椎病;主动脉瓣病 ;主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 ;胆道疾病 ;心脏神经官能症 ;症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 ;食管疾病 ;急性胸膜炎 ;当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。 ;急诊工作方法 ;急诊工作方法;危重症指征;;;;急性冠脉综合征（ACS）;Fuster et al. N Engl J Med. 2010;326:314-318. Davies et al. Circulation. 2010;82(Suppl II):II-38, II;心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比; ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出: 心肌梗死的通用定义: 检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降 低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至 少一项： 缺血症状 ECG改变 影像学证据 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白 第99百分位是判断的临界值;肌钙蛋白的敏感性与特异性;就 诊;肌钙蛋白的结构 (Troponin);;动脉粥样硬化是全身性疾病;ACS危险分层;急性期的治疗;⑸抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林。 ⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1?9个月。 ⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。 ⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班。 ⑼早期介入治疗;危险分层病人的治疗： 1.高危病人:联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素； 静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预。 2.中危病人:应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月。皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。 3.低危病人：应口服阿司匹林，并定期随访。 ;4.尽早介入治疗的指征是： ①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗。;①阿司匹林（75?325)mg∕d； ②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75m