住院病历质量抽查情况通报.docxVIP

住院病历质量抽查情况通报 术前讨论记录等未按规定填写或未及时完整填写。 二、整改措施 1、加强医患沟通，充分尊重患者权利，用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，取得患者真正意义上的书面同意及签字。 2、严格执行规范要求，确保医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求，必要时要求患者出具授权委托书。 3、科室要加强三级查房记录的落实，确保主治医师首次查房记录的及时完成，并记录医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等内容。 4、规范手术记录的填写，确保手术记录按规定内容填写，手术标本去向明确，手