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浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征第1页/共31页第2页/共31页脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 PH≥7.25 PH＞7.30 PaO2＞50mmHg FiO2＜35﹪血流动力学—— 稳定自主呼吸—— 有能力 机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会 氧合指标—COPD患者—第3页/共31页脱机前监测意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理第4页/共31页脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37℃囊压25-30cmH2O第5页/共31页脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗第6页/共31页脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持 提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量第7页/共31页提高对机器报警的识别及处理按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐第8页/共31页提高对机器报警的识别及处理恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和根据声音区分根据符号区分根据光区分　 !!!警告 最高优先 !! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先红灯—闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯—闪烁提示需要注意 观察处理第9页/共31页自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518第10页/共31页SBT的监测 监测一阶段监测二阶段监测第11页/共31页SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率： ＜140次/分或变化＜20% 没有新发的心律失常氧饱和度：＞90% 机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会第12页/共31页SBT二阶段—30～120分钟 监测客观指标生命体征气道评估第13页/共31页SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50 ～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR ＜120 ～140次/分HR改变＜20%收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加生命体征气道通畅度评价气道保护能力评价气道评估第14页/共31页SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋—《机械通气临床实践》第15页/共31页SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价— 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观 第16页/共31页 寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。 有镇痛镇静剂的使用不足原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血第17页/共31页 寻找SBT失败的原因1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。第18页/共31页 寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明： SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。 4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous b