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2023-06-22 发布于河南
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儿童健康基本情况检查表.docx

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PAGE PAGE 1 儿童健康基本情况检查表母亲姓名电话身份证号父亲姓名电话身份证号儿童姓名性别年龄出生日期年????????月????????日体格检查体重 kg 评价身??长 (高) cm 评价皮肤眼左视力不戴眼镜左佩戴眼镜左视觉行为评估右右右眼位检查耳左听力左口腔牙齿数右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢鼻咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白（Hb） * 屈光检查球镜（S）柱镜（散光?C）轴位（散光方向?A）左其他右心理行为发育问题筛查结果营养状况正常超重肥胖低体重消瘦生长迟缓异常结果描述医生意见医生签名：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????检查单位：体检日期：??????????????????????????年????????????????月?????????????日???????????????????????（检查单位盖章）备注：相关数据、内容来自郑州市妇幼健康信息系统中录入的信息。其中加“*”的项目为选做项目。