慢病管理业务信息技术规范.pptVIP

健康信息利用 确定重点目标人群 跟踪与指导 连续收集管理信息 个体健康风险评估 与人群分类 (2) 个人健康信息收集 与健康档案的建立 (1) 个体及人群健康改善 效果评价 (4) 个体健康改善处方 及群体健康改善计划 (3) 循环式管理的工作流程 人群慢病相关信息采集 个人慢病风险评估/人群分类 个体健康评估报告 一般人群 高危人群 慢病患者 健康教育和健康促进 慢病管理信息收集 危险分层 慢性病患病风险评估 疾病管理（高血压、糖尿病） 群体干预：健康促进和健康维护 个体干预：行为改善与危险因素 慢病管理技术路线 人群分类信息收集 目的：识别慢病高危个体和患者 收集的信息简单、易测量和客观 询问：个人一般情况、慢病病史、吸烟情况； 体格检查：身高、体重、腰围和血压的测量； 实验室检查：空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。 人群分类及标准 人群分类 标准 慢病患者 被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病 慢病高危人群 满足以下情况之一者： ①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm；女性≥85cm ②正常高值血压：SBP：130-139 mmHg或DBP：85-89mmHg ③血脂异常：TC边缘升高≥5.18 或 TG升高≥2.26 mmol/L ④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG7.0 mm