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特殊检查(治疗)知情同意书 门诊号：__________________ 科室：__________________ 特殊检查（治疗）知情同意书 住院号：__________________ 患者姓名：____________________ 因病住院，现诊断（拟诊）为_____________________________，建议（拟）施行_____________________________检查（治疗）。在此向患者或其亲属说明检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险。 一、检查（治疗）的目的： 二、可能出现的风险及并发症： 以上情况已向患者或其亲属说明，并已明知，同意进行检查治疗。