CRRT技术在急诊医学中的应用.pptxVIP

CRRT技术在急诊医学中的应用第1页/共41页 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种急危重症救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和胃肠外营养地位同样重要。第2页/共41页 一.作用机制1.强大的血液净化作用；2.清除循环中炎症介质：对炎症介质的有效清除必须具备以下3个条件：① 体外清除量与总体含量相比有意义；②体外清除量与体内清除量相比有意义；③体外清除对控制疾病有意义。故大多数学者推崇HVHF，其可增加治疗剂量(50 L/d)，大大提高炎症介质的清除率；第3页/共41页 一.作用机制3.调节机体内环境平衡；4.组织间隙液的置换作用；5.改善组织的氧供和氧利用；6.保护血管内皮细胞功能；7.免疫功能的调节作用；8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用(Zhang JB, et al. Int J Artif Organs, 2010,33(1):5-14.) 。第4页/共41页 二.原理对流作用的原理第5页/共41页 二.原理弥散作用的原理 浓度梯度第6页/共41页 二.原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积第7页/共41页 三.适应证 1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。第8页/共41页 三.适应证2、非肾脏疾病包括：多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、重症急性胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、水电解质和酸碱平衡严重紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 第9页/共41页 四.禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 第10页/共41页 五.治疗前病情评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的医师决定，并负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 最佳血液净化模式和持续时间的选择必须基于其效果和费用。( Saito A. Contrib Nephrol, 2010;166:100-11.)第11页/共41页 六.治疗时机 AKI患者SCr＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/ (kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h；重症AKI患者SCr增至基线水平2～3 倍，或尿量＜0.5ml /(kg.h), 时间达12h，即可行CRRT。对于脓毒血症、重症急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 第12页/共41页 七.治疗模式的选择 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。 第13页/共41页 七.治疗模式的选择 现代证据不支持对流优于弥散治疗，也无证据支持任何CRRT模式有更高的存活率或有利于肾功能恢复。(Abi Antoun T,et al. Semin Dial, 2009,22(2):108-13.)。第14页/共41页 七.治疗模式的选择没有证据证明CRRT取代IHD的使用能改善患者的预后，置换液流率25ml/kg /h并不能改善ICU患者的预后。( Prowle JR, et al. Nat Rev Nephrol, 2010;6(9):521-529.) Meta分析表明，高剂量CRRT也不能降低伴有ARF的危重患者的死亡率。（Zhang ZH, et al. J Crit Care, 2010,25(4): 595-600.）第15页/共41页 八.透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH 后置换模式超滤率至少达到35～45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，有学者更提倡采用高容量模式。 第16页/共41页 九.血管通路 （一） 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。（二） 带涤纶环长期导管