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北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表
单位名称：（盖章） 单位社保登记号：
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姓名 性别 年龄 人员类别
身份证号码 就诊医院
门诊日期 连续天数
住院日期 住院天数
就医类别 门（急）诊 □ 住院□ 易地□
主要诊断
报销单据张数 总金额
西药总额 中药总额 检查总额 治疗总额 化验总额 材料总额 其他总额
以上部分由单位填写
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西药自费 中药自费 检查自费 治疗自费 化验自费 材料 其他自费
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