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生殖内分泌疾病第三十五章功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding复旦大学附属妇产科医院定义功能失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血 月经周期女性生殖功能周期性特征： 卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 下丘脑－垂体－卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴 灵长类生殖周期也称月经周期月经周期月经血来源及特征 12h→塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓） 24～36h→功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h→内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止 月经血：75％动脉血与25％静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）月经周期正常月经规律性、自限性　 经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。　下丘脑－垂体－卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关 功血分 类分 类无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction)无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节病因和病理生理无排卵性功能失调性子宫出血内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等→大脑皮层、中枢神经系统靶细胞效应异常卵巢不排卵病因和病理生理青春期功血 H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成病因和病理生理绝经过渡期功血卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻 病因和病理生理无排卵子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血低水平雌激素维持在阈值水平高水平雌激素且维持在有效浓度内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长病因和病理生理子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加内膜间质缺乏孕激素作用子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失量血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力凝血与纤溶异常纤溶亢进；凝血功能缺陷血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2→血管 扩张，出血↑子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia）单纯型增生 (simple hyperplasia)复杂型增生 (complex hyperplasia)不典型增生 (atypical hyperplasia)增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium) 子宫内膜病理变化子宫内膜增生症比较 类型 腺体 间质 腺上皮 预后简单型 密集 增生 单层1％Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大复杂型 高度增生 减少 复层3％Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相15％ Ca(前者基础上) 临床表现子宫不规则出血继发贫血可导致休克诊断 1．病史异常子宫出血的类型、患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病诊断 2．体格检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变诊断 3．辅助检查（1） 诊断性刮宫（2）盆腔B型超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型（5）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度≥3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病诊断 3．辅助检查（6）宫颈粘液结晶（7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌（8）妊娠试验（9）血RT：了解贫血情况（10）凝血功能测定鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等无排卵性功血诊断 小结 1．病史2．体格检查3．辅助检查 盆腔B型超声 妊娠试验 血红细胞计数