职业病诊断鉴定流程、记录、申请表、清单、委托书、鉴定书示范文本模板.docVIP

1 - 附件1 职业病诊断鉴定流程图 省（市）职业病诊断鉴定办事机构审核申请材料申请材料不全职业病诊断鉴定办事机构组织调查或提请卫生健康主管部门调查不予受理逾期不补交《补充材料通知》中的材料又没有书面说明正当理由的超过诊断鉴定申请时效的；不属于职业病诊断鉴定办事机构地域管辖范围的；未经过市级职业病诊断鉴定直接申请省级职业病诊断鉴定的申请材料齐全申请材料齐全补充材料受理当事人提出申请组成职业病诊断鉴定委员会出具职业病诊断鉴定书组织诊断鉴定当事人抽取诊断鉴定 省（市）职业病诊断鉴定办事机构审核申请材料 申请材料不全 职业病诊断鉴定办事机构组织调查或提请 卫生健康主管部门调查 不予受理 逾期不补交《补充材料通知》中的材料又没有书面说明正当理由的 超过诊断鉴定申请时效的；不属于职业病诊断鉴定办事机构地域管辖范围的；未经过市级职业病诊断鉴定直接申请省级职业病诊断鉴定的 申请材料齐全 申请材料齐全 补充材料 受理 当事人提出申请 组成职业病诊断鉴定委员会 出具职业病诊断鉴定书 组织诊断鉴定 当事人抽取诊断鉴定专家 申请职业病诊断鉴定须知 一、当事人对职业病诊断有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起30日内，向作出诊断的医疗卫生机构所在地市级卫生健康主管部门申请首次诊断鉴定。当事人对首次诊断鉴定结论不服的，可以在接到职业病诊断鉴定书之日起15日之内，向省级卫生健康主管部门申请最终诊断鉴定。卫生健康主管部门可以指定办事机构，具体承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。 职业病诊断鉴定实行两级诊断鉴定制，省级职业病诊断鉴定结论为最终鉴定。 二、申请职业病诊断鉴定必须如实提交以下各项材料： （一）职业病诊断鉴定申请书；（二）职业病诊断证明书； （三）申请省级诊断鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书。 当事人应一并提交身份证明材料，并提供身份证明原件查验。当事人为单位的，办理人应提交单位授权委托书。当事人应对其提交的材料的真实性负责。提交的材料为复印件的，应加盖单位公章或加捺指模并签名确认，注明提交日期和“与原件相符”字样。 三、当事人在职业病诊断鉴定办事机构规定的期限内不能提供必要的材料，书面说明正当理由的，职业病诊断鉴定办事机构不予受理当事人的职业病诊断鉴定申请。 四、职业病诊断鉴定需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供，劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断鉴定有关的资料。 五、如当事人不按照相关规定提供材料的，承担不利后果。 当事人签名（或盖章）： 年 月 日 附件3 职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定工作流程记录 （ ）卫职鉴〔20 〕 号 鉴 定 对 象 原诊断结论 首次诊断鉴定结论 最终诊断鉴定结论 序号 工 作 流 程 经 办 人 办理时间 备 注 1 接收申请职业病诊断鉴定材料 2 收集、审核职业病诊断鉴定材料 3 发出受理通知书 4 抽取职业病诊断鉴定专家 5 推举产生职业病诊断鉴定委员会主任委员 6 职业病诊断鉴定办事机构向职业病诊断鉴定委员会移交有关材料 7 组织开展职业病诊断鉴定 8 草拟职业病诊断鉴定书初稿 9 职业病诊断鉴定委员会主任委员审核职业病诊断鉴定书初稿 10 职业病诊断鉴定书修订 11 诊断鉴定办事机构校核职业病诊断鉴定书并编号 12 职业病诊断鉴定委员会向职业病诊断鉴定办事机构移交有关材料 13 职业病诊断鉴定书盖章 14 职业病诊断鉴定书送达 15 资料整理、归档 附件4 职业病诊断鉴定办事机构职业病诊断鉴定申请表 诊断鉴定对象 性 别 身份证号码 申请人 与诊断鉴定 对象关系 联系电话 申请日期 申请诊断 诊断鉴定次数 申请人通信 地址 邮政编码 工作单位 邮政编码 单位联系人 联系人电话 工作单位地址 原诊断机构 诊断结论 首次诊断鉴定机构 首次诊断鉴定 结论 职业病危害接触史： 提交的资料名称及份数（由职业病诊断鉴定办事机构工作人员填写）： 1.职业病诊断鉴定申请书 份； 2.职业病诊断证明书 份； 3.其他必要的有关材料 份。 备注： 申请人签名（签章） 诊断鉴定办事机构经办人签名 注：本表格一式一份，由职业病诊断鉴定办事机构存档。附件5 职业病诊断鉴定材料提交清单 职业病诊断鉴定办事机构： 现有□本人（请填写姓名） /□本单位 （请填写单位名称）提交关于（请填写姓名） 的以下职业病诊断鉴定材料： 1、