甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证、主诊医师条件、备案提交材料、专业备案表、相关证明、个人承诺书（样本）.docxVIP

附件： 1.甘肃省医疗美容项目备案提交材料及核准凭证（样本） 2.甘肃省医疗美容主诊医师条件 3.甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料 4.甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表（样本） 5.执业医疗机构出具的相关证明（样本） 6.申请医师个人承诺书（样本） 附件1 甘肃省医疗美容项目备案提交材料 医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。 1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各1份； 2、甘肃省医学会医学美学与美容外科分会出具的《医疗美容项目核准凭证》。 医疗美容项目核准凭证 机构名称： 考核内容 得分 硬件设施（ 35分） 管理水平 （ 25分） 专业技术水平（40分） 总分（100分） 核准项目： 备注： 注：本表一式三份，一份提交卫生行政部门备案，一份组织考核机构存档，一份医疗机构存档。 考核组长签名： 考核人员签名： 核准单位盖章 年 月 日 附件2 甘肃省医疗美容主诊医师条件 一、美容外科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件 （一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围为外科专业或眼耳鼻咽喉科专业； （二）执业注册（执业医师级别）后有美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历6年以上； （三）在三级甲等医院美容外科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上； （四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人； （五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。 二、美容皮肤科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件 （一）有临床类别执业医师资格并执业注册，执业范围为皮肤病与性病学专业； （二）执业注册（执业医师级别）后有皮肤病专业临床工作经历3年以上； （三）在三级甲等医院美容皮肤科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上； （四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人； （五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。 三、美容牙科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以下条件 （一）有口腔类别执业医师资格并执业注册，执业范围为口腔专业； （二）执业注册（执业医师级别）后有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历； （三）在三级甲等医院美容牙科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上； （四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人； （五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。 四、美容中医科专业医疗美容主诊医师，应同时符合以 下条件 （一）具有中医类别执业医师资格并执业注册，执业范围为中医专业或中西医结合专业； （二）执业注册（执业医师级别）后有3年以上从事中医专业临床工作经历； （三）在三级甲等医院美容中医科进修学习6个月以上并考核合格取得结业证书，或从事医疗美容临床工作1年以上； （四）自备案之日起前2年内不是二级以上重大医疗事故的负主要责任的第一责任人； （五）自备案之日起前一周期医师定期考核合格。 附件3 甘肃省医疗美容主诊医师备案提交材料 医疗美容服务机构负责办理医疗美容主诊医师备案事项。提交材料中，纸质申请材料采用A4纸，手写材料应当字迹工整、清晰，复印件均应复印清晰并加盖公章。 1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份（样表附后）； 2.《医疗机构执业许可证》副本复印件1份； 3.备案医师医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份； 4.备案医师执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）； 5.备案医师《医师资格证书》原件及复印件1份； 6.备案医师《医师执业证书》原件及复印件1份； 7.备案医师《身份证》原件及复印件1份； 8.备案医师近期二寸免冠正面半身照片2张； 9.医师个人承诺书（样件附后）； 10.备案医师授权委托书原件1份（非医师本人办理，需提供）。 附件4 受理编号： 甘肃省医疗美容主诊医师专业备案表 医疗机构名称： 医疗机构联系人： 医疗机构联系方式： 甘肃省卫生健康委员会 （贴照片） （贴照片） 医师资格级别 姓 名 性别 手机号 出