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第28章抗心绞痛药第1页/共35页 2 第28章 抗心绞痛药 (antianginal drugs)第一节 概述 (introduction)第二节 硝酸酯类 (nitrates) ——硝酸甘油 (nitroglycerin)第三节 β-受体阻断药 (β-blockers) ——普萘洛尔 (Propranolol)第四节 钙拮抗药 (Ca-antagonists)第2页/共35页 3第一节 概述什么是心绞痛？冠心病的常见症状病理基础是心肌组织缺血缺氧急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并放射到 左上肢第3页/共35页 4 一、心绞痛分类稳定型（典型）：多由运动、劳累和情绪激动 引起不稳定型：多与冠状动脉硬化、血小板聚集、 血栓形成有关变异型：由冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作第4页/共35页 5发病原因 冠脉血管病变：冠状动脉硬化 →栓塞→ 血流↓剧烈运动或情绪激动→心肌耗氧量↑缺血、缺氧时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等）在心肌细胞中积累 → 刺激感觉神经 → 产生痛觉第5页/共35页 第6页/共35页 7心肌耗氧方面因素心肌收缩力心率心室壁张力心肌供氧方面因素冠脉血流侧枝循环（健康人休息时关闭）二、影响心肌耗氧与供氧的因素第7页/共35页 8供给心肌血液的冠状动脉和侧枝循环冠状动脉侧枝循环第8页/共35页 9健康人和冠脉硬化病人的冠脉血流比较休息时侧枝关闭运动时侧枝开放健康人 冠心病患者运动时侧枝无法开放更大休息时侧枝开放第9页/共35页 10三、抗心绞痛药作用机制减少耗氧量增加供氧量抗血小板聚集、抗血栓形成第10页/共35页 11四、抗心绞痛药分类硝酸酯类——硝酸甘油β-受体阻断药——普萘洛尔钙拮抗药 硝苯地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓第11页/共35页 12第二节 硝酸酯类 (nitrates)  ——硝酸甘油第12页/共35页 13 [硝酸酯类扩张血管平滑肌的作用机制]硝酸酯类药物→ 产生NO → 激活鸟苷酸环化酶→ [cGMP] ↑ → 激活cGMP依赖性蛋白激酶 →减少细胞内Ca 2+释放和细胞外Ca 2+内流→胞内[Ca 2+]↓ → 肌球蛋白轻链去磷酸化→ 平滑肌舒张第13页/共35页 14硝酸酯类扩张血管平滑肌的作用机制第14页/共35页 15 [Pharmacological actions]基本作用：扩张血管平滑肌1、降低心肌耗氧量扩张静脉血管→减少回心血量→心室容积缩小→心室壁张力↓ →心肌耗氧量↓第15页/共35页 16 [Pharmacological actions]2、扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注硝酸甘油特点：选择性扩张较大的心外膜血管，而对阻力血管的舒张作用较弱 冠脉狭窄时，缺血区因代谢产物累积而处于舒张状态；相对而言，非缺血区血管阻力较大 （即正常区域） 总的结果：硝酸甘油使血液流向缺血区域（见图）第16页/共35页 阻力较大阻力较小缺血区因代谢产物累积而处于舒张状态(正常区域)(正常区域)第17页/共35页 18 [Pharmacological actions]3、保护缺血心肌细胞，减轻损伤释放NO，促进内源性PGI2等释放，保护心肌细胞4、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成NO具有此作用第18页/共35页 19硝酸甘油[Pharmacokinetics]口服后肝脏首过效应大，生物利用度＜ 10%，故不宜口服。舌下含服，吸收迅速，2-3min起效，作用时间20-30min。也可经皮给药—硝酸甘油贴片，用于预防第19页/共35页 20[Clinical uses]各种类型心绞痛舌下含服——缓解急性心绞痛发作透皮贴剂——用于预防急性心肌梗塞静脉给药——降低心肌耗氧量，增加缺血 区供血→缩小梗死范围充血性心力衰竭因其可以减少回心血量第20页/共35页 21[Adverse reactions]常见头痛：头部血管扩张引起体位性低血压：直立时下肢血管扩张引起 连续使用易产生耐受性连续使用2周后，应停药1周不同类的硝酸酯之间有交叉耐受性第21页/共35页 22?，?受体分布部位及作用 皮肤血管、粘膜血管 (激动?1 ?收缩) 肾血管 (激动?1 ?收缩) --- 突触前膜 (激动?2 ?负反馈) ---