一出血高危患者抗凝诊治的病例详解演示文稿.pptVIP

一出血高危患者抗凝诊治的病例详解演示文稿 当前第1页\共有34页\编于星期三\19点 （优选）一出血高危患者抗凝诊治的病例 当前第2页\共有34页\编于星期三\19点 * * 病历简介 患者，杨ＸＸ，男性，52岁。 主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于入院。 现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合征”收住入院。 当前第3页\共有34页\编于星期三\19点 * * 既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史8年余，3年前始进行维持性透析治疗，每周透析2-3次。 体格检查：T 36.9℃，P 81次／分，R 16次／分，Bp 148／104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。HR 81次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 一般情况: 当前第4页\共有34页\编于星期三\19点 血常规 生化 凝血 其它 化验 白蛋白 31 g/L Ccr328umol/L BUN 26.8mmol/L EKG:广泛导联ST-T改变 肌钙蛋白：3.52ng/ml 腹部超声无异常 WBC 15.58*109 /L NEUT% 71.9% HGB 139g/L PLT 169*109 /L PT 11.7s， APTT 35.6s， FIB 2.02g/L 急诊化验指标 当前第5页\共有34页\编于星期三\19点 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能Ⅲ级 2.尿毒症 肾性高血压 入院诊断： 当前第6页\共有34页\编于星期三\19点 诊疗经过： 入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于9.19行剖胸探查+清创引流。 期间间断行普通血透治疗，10.1出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；10.2再次血透，上机后10分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml，解柏油便约150ml，紧急下机30秒后神志转清，下机后测BP 94/50mmHg，HR125次/分，皮氧95%，为进一步抢救转入ICU。 当前第7页\共有34页\编于星期三\19点 入ICU后体格检查： T 36.8℃，P 118次／分，R 18次／分，Bp 78／46mmHg。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR 118次/分，律齐，心音强度中等，腹部平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（－）。 当前第8页\共有34页\编于星期三\19点 血常规 生化 凝血 其它 化验 白蛋白 21 g/L Ccr925.8umol/L BUN 42.8mmol/L EKG:未见ST-T动态改变 肌钙蛋白：0.42ng/ml 血气：PH7.31,PaCO2 37mmHg，钾3.7mmol/L WBC 16.28*109 /L NEUT% 83.9% HGB 47g/L PLT 126*109 /L PT 28.7s， APTT 68.6s， FIB 1.22g/L 入ICU化验指标 当前第9页\共有34页\编于星期三\19点 ICU入科诊断： 1.应激性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血 失血性休克 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后 心功能Ⅲ级 3.尿毒症 肾性高血压 当前第10页\共有34页\编于星期三\19点 入科情况:神志清，反应淡漠， BP78/46mmHg,SpO2 98％，心率128次／分，贫血貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/l。 充分扩容及输血治疗 已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。 患者上消化道出血治疗过程： 一、抗休克治疗 当前第11页\共有34页\编于星期三\19点 建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针(10g*3瓶) 贫血；Ｈb 37g／Ｌ 凝血障碍：PT28.5S 立即输注红细胞４Ｕ 补充钙剂纠正低血钙 输注新鲜冰冻血浆500ml 升压药物的应用 去甲肾上腺素静脉维持 ＳＢＰ＜９０mmHg 补液治疗： 当前第12页\共有34页\编于星期三\19点 二、对症止血治疗 PPI抑酸剂 生长抑素 留置胃管，局部凝血酶粉灌注 ﹢ ﹢ 当前第13页\共有34页\编于星期三\19点 急性冠脉综合征再发？ 单纯心肌灌注不足？ EKG:窦速,ST段部分较前压低 血肌钙蛋白：0.32ng/ml 监测：多次复查EKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。 治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dl左右。