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病例讨论模板第1页/共20页 术前访视 患者：男性，年龄：45岁，体重85kg，校正体 重：76kg，身高170cm，BMI指数：29.41。 主诉：反复打鼾10年，加重3个月。 高血压病史5年，规律服用“拜新同”降压，血压控制在120-130/65-75mmHg,未发现并发症，无其他内科疾病。第2页/共20页 第3页/共20页 术前心电图示部分导联ST段压低，肺功能示轻度限制性通气倾向，PSG检测示患者为中度OSA，余血液检查无异常。患者舌体肥大，Mallampantis分级III级。术前诊断：鼾症（中度）、高血压病II级（高危），拟在麻醉会诊下行”双侧扁桃体切除+腭咽成型术”。麻醉选择保留自主呼吸下经鼻腔气管插管全身麻醉。第4页/共20页 麻醉诱导入室常规开放静脉，监测生命征HR80bpm，NBP128/70mmHg，R18bpm，SpO295%（空气），Narcotrend指数A0。诱导：右美托咪啶0.5ug/kg（10min泵入）, 予麻黄素收缩血管，纤支镜表麻（C0-1），经鼻腔插入7.0#的气管导管，确认进入气管，给予罗库溴铵0.6mg/kg 。第5页/共20页 麻醉维持丙泊酚TCI2.0-2.5μg/ml，瑞芬太尼TCI4-8ng/ml。控制Narcotrend指数在D1-D2之间，维持生命征平稳，手术持续1.5小时。术前、后给予凯纷50mg，托烷司琼5mg，地塞米松10mg，手术结束前30min给予曲马多1mg/kg。第6页/共20页 麻醉苏醒 手术结束前5分钟停止丙泊酚、瑞芬太尼输注，待患者呼吸功能恢复至术前，清除口腔分泌物及血痂，吸空气观察1h后，口腔中确认无活动性出血后，生命征平稳，予拔出气管导管，于PACU中观察2h，无明显并发症后，清醒送回病房。术后继续监测生命征24h。第7页/共20页 术后镇痛PICA泵：容量150ml。 背景量:1.0ml/h，PCA:2ml，锁定时间:8min。 配方：曲马多10支(1g)+ 凯纷100mg+托烷司琼5mg+地塞米松10mg+东莨菪碱0.3mg+NS至150ml。 第二天随访，VAS3，无恶心呕吐、出汗等副 作用，无术中知晓。第8页/共20页 探 讨 鼾症病人行UPPP需要进行术后镇痛？第9页/共20页 术后急性疼痛必须得到良好的防治呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射弧抑制，引起术后肺部并发症。心血管功能：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，可加重伤口出血可能。增加氧耗量：交感神经系统的兴奋性增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。第10页/共20页 探 讨 鼾症病人行UPPP术后镇痛方式及药物选择？ 第11页/共20页 镇痛方式局部阻滞静脉持续镇痛第12页/共20页 局部切口阻滞，不会对患者呼吸造成影响，但维持时间欠佳。使用强阿片类药物对OSA病人术后发生呼吸抑制的危险性极大。非甾体类药物达到一定剂量后可以满足镇痛需要，但有可能引起血小板聚集功能下降，引起出血。第13页/共20页 曲马多属于弱阿片类药物，对呼吸及循环基 本无影响，但大剂量使用有可能出现恶心、 呕吐等并发症。第14页/共20页 曲马多药理学特性双重机制协同作用第15页/共20页 如何权衡这些药物的利弊，来达到 镇痛效果，是此类手术镇痛的关键。第16页/共20页 镇痛药物第17页/共20页 该例病人选用曲马多负荷凯纷进行镇痛，效果满意，术后未出现呼吸抑制及切口出血等并发症。使用该方案进行镇痛，要注意充分预防术后的恶心、呕吐，避免因恶心、呕吐引起出血等。对于术前有PONV高危病史的，使用该方案要慎重。第18页/共20页 总 结the next generation biopharma leader September 200819 任何手术后的急性疼痛都需要得到良好的 控制。 对于OSA的病人行UPPP手术后更要加强术后 疼痛治疗，有利于病情恢复，但必须做好术 前的评估及术后的监测。第19页/共20页 感谢您的欣赏第20页/共20页