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困难气道的管理第1页/共15页 困难气道的定义困难气道的定义是：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇上了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。1 面罩通气困难麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持Spo2在92%以上。1）由于一个或者多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好，过渡漏气，或者气体出入的阻力过大。2）面罩通气不足的体征包括（但不限于）看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重的梗阻体征，紫绀，胃胀气或者胃扩张，Spo2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计检测不到呼出气或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。第2页/共15页 2困难气管插管1)困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍看不到声带的任何部分（喉镜显露分级IV级） 2）困难气管插管：无论存在或者不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级II~III，发生率为1~18%） 3）插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级III~IV级，发生率为0.05~0.35%）传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插管而言，近年来，随着各种新型气道工具进入临床，处理困难气道的情况得到改善，但困难气管插管仍然是日常遇到的问题，而且是否存在困难气道更是决定临床处理方法和后果的关键，因此根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道第3页/共15页 非急症气道： 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人仍然能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法，将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道，不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑死亡和死亡的严重后果。第4页/共15页 困难气道的评估大约90%的困难气道病人通过术前评估可以发现。对于已知的困难气道患者，按照一定规则，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性，因此，所有病人必须在麻醉访视时对是否存在困难气道做出评估。1了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解气道处理的经历。2体检评估气道的方法：1）马氏分级：病人用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据能否看到悬雍垂以及咽部其他结构给病人分级（共四级）2)张口度：不能将口张开，上下门齿间距小于3cm，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。第5页/共15页 3）甲颏距离：头在伸展位时，测量甲状软骨切迹至下颏尖的距离。正常成人在6.5cm以上。如果小于6cm或者小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇上困难。4）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿的关系。下颚前伸的幅度越大，喉部显露就越容易，下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。5）头颈运动幅度：寰椎关节的伸展度6）喉镜显露分级（分为四级）其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌，上腭高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短粗，肥胖，肢端肥大症等。第6页/共15页 推荐的困难气道工具1非急症气道工具：在维持通气的条件下，麻醉医师应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道，推荐以下工具：a常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片 b各种可视喉镜c管芯类 d光棒 e可视硬质管芯类f 喉罩g纤维支气管镜2急症气道工具：发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件，推荐以下工具：a面罩正压通气。置入口咽或者鼻咽通气道都面罩加压给氧，双人通气，一人紧扣托起下颌，另一人加压通气。b喉罩 c食管-气管联合导管 d 环甲膜穿刺置管和通气装置。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（大于等于4mm）并可连接通气设备，即可通气，但易致气道损伤。第7页/共15页 每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车，内容包括上述急症和非急症气道工具恭喜恭喜，我们科室有了，嘿嘿第8页/共15页 困难气道处理流程根据是否预料为困难气道，将流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1 已预料的困难气道1)告知：告知特殊风险，病人及家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字2）确保有经验的高年资麻醉医生主持气道管理，并有一名助手参与