2安全排查表01分析和总结.docx

校舍安全排查报告 （ ）市（ ）市/县/区 工程名称： 学校 排查单位（部门）： 年 月 日 山东省校舍安全工程领导小组办公室制 校舍场址安全排查表 学校名称： 排查日期： 年 月 日地形地貌 □平原 □高原 □丘陵 □山区 □库区 □海岛 □其他 学校中心点 经度: 纬度: 海拔高度: GPS 信息-84 坐标 GPS 采集仪器型号： 采集方法：□实地采集 □地图读取 □其他所在地区抗震设防烈度： □5 □6 □7 □8 □9 地震重点监视防御区： □是 □否 地震重点监视防御区级别： □国家级 □省级 □地市级处于以下危险区的场地： □滑坡区 □崩塌区 □地面沉陷区 □地裂缝区 □山洪区 □泥石流区 □洪涝灾害易发区 □发震断裂带上可能发生地表位错的部位位于 □行洪区 □蓄滞洪区 □雷电重灾区 危险 遭受以下等威胁，且难以整治和防御的高危害影响区： 地段 □病险库 □淤地坝 □蓄水池 □堰塞湖 □尾矿坝 □储灰库与以下设施及危险场所相毗邻的场地： □输气输油管道 □高压走廊 □大型变压器 □生产经营、储存有毒有害危险品 □易 燃易爆危险品 □有关工程建设标准规定的其他危险地段： 。 潜在危险地段或禁止建设地段 □存在潜在危险性但尚未查明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、 是否危险地段 位于 地震断裂带、山洪、泥石流以及未查明其危险程度的病险库、淤地坝、堰□是 □否潜在 塞湖、蓄水池、尾矿坝或储灰库等场地。 危险 □尚未稳定的地下采空区。 □是 □否 地段 □地质灾害破坏作用影响严重，环境工程地质条件严重恶化，难以整治的 或禁 场地。 □是 □否 止建 □地下埋藏有待开采的矿产资源的场地。 □是 □否设地 □洪泛区、规模大人口多的蓄滞洪、易洪易涝区及山洪、台风、暴潮、雷 电严重威胁区。□与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。 电严重威胁区。 □与大型可燃材料堆场相毗邻的场地。 □存在其他对建设用地限制使用条件的场地： 对学校地质灾害危险性和周边环境的综合评估意见： 。 □是 □是 □否 □否 是否存在安全隐患：□是 是否存在安全隐患： □是 □否 若存在安全隐患，是否需避险迁移： □是 □否 若存在安全隐患，但不需避险迁移，提出消除安全隐患的建议： 排查 （盖章） 单位 排查人 单位 参加人 参加人 单位 （签字） 单位  参加人 注：此报告由地方政府委托的排查单位填写，每校区填写一张。 校舍场址防洪安全排查表 学校名称： 填表日期： 项目 是否在易发区 是否在山洪沟口 内容 □高易发区 □中低易发区 □不在易发区 □是 是否在滑坡体上 □否 □是 □否 山洪威胁情况 受尾矿库、淤地 历史山洪灾害发生情况（次数、 历史上是否遭受山洪灾害： □是 □否 如水深、损毁情况） 果“是”，请说明： 是否有预案、预警和应急通信设 □是 □否 如果“是”，请说明： 施 病险库下游、或堰塞湖、蓄水池 □是 □否 如果“是”，请说明： 坝、病险库、塘坝等威胁情况（距离、离差、危险程度） 淤地坝下游、尾矿坝是否有隐患塘坝威胁 是否有预警和应急通信设施所在地区防洪标准 □是 □否 如果“是”，请说明： □是 □否 如果“是”，请说明： □是 □否 如果“是”，请说明： □低于 2 年一遇 □低于 5 年一遇 □低于 10 年一遇 □低于 20 年一遇 历史洪水淹没情况（次数、水深、 历史上是否遭受洪水淹没： □是 □否 防洪情况 损毁情况） 如果“是”，请 说明： 是否有预案、预警和应急通信设 □是 □否 如果“是”，请说明： 施 所在地区排涝标准 排涝情况 历史涝水淹没情况 □低于半年一遇 □低于 1 年一遇 □低于 2 年一遇 历史上是否遭受涝水淹没： □是 □否说明：（次数、水深、损毁情况） 是否有预案、预警和应急通信设 □是 □否 如果“是”，请说明： 施 行洪区（淹没水深、使用频率） 受蓄滞洪影响的情况 蓄洪区（淹没水深、使用频率） 蓄滞洪保留区（淹没水深、使用频率） 超标准洪水处理范围（淹没水深、使用频率） 是否平顶，可用于临时避险 □是 □否 如果“是”，请说明： 受台风威胁情况防洪知识教育和应急演练情况 是否有预案、预警和应急通信设 □是 □否 如果“是”，请说明： 施 排查单位（章）： 单位负责人（签字）： 排查负责人（签字）： 注：此报告由当地水利部门填写，每校区填写一张。 校舍建筑安全排查表 学校名称： 建筑物名称： 建筑物编号： 排查日期： 年 月 日 □发现结构安全有问题的校舍； □老旧校舍，特别是接近或超过原设计使用年限的校舍； □违章违规建造、加层或拆改结构的校舍； 一、是否属于重点排查并优先安排鉴定的校舍 二、文件情况 □位于地震烈度 7 度及以上地区和地震重点监视防御区，未