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呼吸机的撤离123第1页/共49页 呼吸机撤离的必要性机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。第2页/共49页 目前存在的问题缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。第3页/共49页 一、关于脱机的概念和时间脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为T管--脱机时间明确；近10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。第4页/共49页 二、影响脱机的病理生理因素及脱机困难的常见原因（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力（二）心血管功能状态（三）精神心理因素第5页/共49页 （一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力：大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。第6页/共49页 1、呼吸肌做功能力?呼吸中枢的兴奋性?：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）? 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。第7页/共49页 2、呼吸肌负荷?--导致脱机困难最常见的原因呼吸系统本身因素导致：气道阻力?、肺及胸廓顺应性?及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显?。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功?。第8页/共49页 （二）心血管功能状态心功能不全和休克时，心输出量? ? 氧输送? ? ?呼吸肌的血供和氧供量 ?呼吸肌做功能力?。 ---影响脱机。左心衰竭、肺水肿 ?肺顺应性?、气道阻力?（细支气管水肿或痉挛） ?呼吸功明显?。---影响脱机。第9页/共49页 （三）精神心理因素精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。第10页/共49页 三、评价脱机、拔管的指标脱机、拔管的指标：要能正确评价病人自主呼吸能力。传统的脱机指标主要有：自主呼吸频率30次/分，肺活量至少大于两倍的潮气量（10~15ml/kg体重），最大吸气负压20cmH2O，分钟通气量10L/分，PaO2/FiO2 200，顺应性（静态） 25~30ml/cmH2O。这些指标评价脱机的正确率只有52%。传统的脱机指标对临床并没有太多的帮助。第11页/共49页 目前评价和指导脱机、拔管的生理指标1、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）气道闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。 P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。第12页/共49页 2、反映呼吸肌功能的指标包括呼吸肌收缩强度指标和呼吸肌持久力指标。呼吸肌收缩强度指标（1）最大吸气负压（MIP）：反映呼吸肌力量的指标。正常值： 20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指标。但测定肺活量需要病人的合作，对于ICU的危重病人常难于测定。第13页/共49页 反映呼