2023年年第3版《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》更新解读.docx

2023 年第 3 版《NCCN 非小细胞肺癌临 床实践指南》更解读 诊断评估 临床上应用超声支气管镜〔 endobronchial ultrasound ，EBUS 〕 和超声内镜〔 endoscopic ultrasound ，EUS 〕等活检方法诊断高度疑心 NSCLC 的患者，版指南增“机器人关心支气管镜检查”。有争论 显示，与传统支气管镜检查比较，机器人关心支气管镜检查不仅具有较好的可行性和安全性，且在对传统技术有挑战性的肺部病变中呈现出更 大的优势 。版指南对首次诊断推举的检查增了快速现场评估 〔 rapid on-site evaluation ，ROSE 〕3ROSE 属于快速细胞病理学范畴，其目 的在于评估标本质量和提高诊断率 病理学评估 有争论说明， 胰岛素瘤相关蛋白 -1 〔 insulinoma-associated protein 1 ，INSM1 〕 对 肺 神经内分泌肿瘤的诊断具有高敏感度和高特异度，特别在识别 SCLC 中要优于传统标志物 。版指南在免疫组织化学〔 immunohistochemistry ，IHC 〕检测中将 INSM1 列入评估神经内分泌肿瘤的标志物，保存神经细胞黏附分子、嗜铬粒蛋白和突触 小泡蛋白作为对神经内分泌肿瘤评估的标志物 分子检测评估 组织标本采集和治理 版指南将原先的“分子检测”修改为“组织分子检测”。 当组织标本较小时，试验室应最大限度地利用组织进展分子关心检测，包括设定小活 检组织取样流程及用于诊断和推测性检测的预切片。版指南增了外周血〔血浆循环肿瘤 DNA 〕可以作为组织替代样本 检测方法 版指南猛烈推举利用一种或多种方法联合进展广谱分子检测 [ 包括表皮生长因子受体〔epidermal growth factor receptor ，EGFR 〕外显子 19〔exon19 〕缺失、 EGFR L858R 突变、 EGFRS768I 突变、EGFR G719X 突变、 EGFR exon20 插入突变、 V-Ki-ras2 Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物〔 V-Ki-ras 2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog ， KRAS 〕 G12C 突 变 、 间 变 性 淋 巴 瘤 激 酶 〔anaplastic lymphoma kinase ，ALK 〕融合、肉瘤致癌因子 1 受体酪氨酸激酶〔 ROS proto-oncogene 1，receptor tyrosine kinase ， ROS1 〕 融合、 V-raf 鼠肉瘤病毒癌基因同源体 B 〔 V-raf murine sarcoma viraloncogene homolog ，BRAF 〕V600E 突变、神经养分受体络氨酸激酶 1/2/3〔neurotrophic tyrosine receptor kinase 1/2/3 ， NTRK1/2/3 〕融合、间质 - 上皮转化因子〔 mesenchymal-epithelial transition factor ，MET 〕exon14 跳动突变、转导重排基因〔rearranged during transfection ，RET 〕融合、MET 扩增和人表皮生长因子受体 2 〔human epidermal growth factor receptor 2 ，HER2 〕突变等 ]， 以便觉察更多的少见驱动基因突变，使患者有时机承受更多有效的靶向 药物治疗。此外， 广谱分子检测也能觉察不确定有意义的基因变异 〔variants of uncertain significance ，VUS 〕。VUS 定义为能驱动疾病发生和进展、可以推测预后但临床上没有靶向药物可选择的基因变异 检测分析 版指南指出基于组织或血浆的广谱分子检测是探究靶向药物潜在耐药机制的最正确方法，两者相辅相成，在个体患者的治疗过程中需要屡次动态监测。对于数量有限的肺结节，版指南增基于二 代测序〔 next-generation sequencing ，NGS 〕的广谱分子检测用于区分不同肺结节之间的克隆相关性，从而明确原发灶抑或转移灶。争论提 示， NGS 可能优于组织病理学评估 。假设组织病理学相像，但基因检测 提示完全不重叠、 唯一基因突变的 2 个结节，可以认为是克隆无关的独立原发性病灶；相反，具有多个〔≥ 2〕一样的、无论驱动或非驱动基因变异的结节则更有可能是克隆相关的转移灶 ；无突变或仅有 1 种突变对于这类评估没有价值 EGFR 基因 S768I 、L861Q 和〔 或 〕G719X 突 变 占 总 体 突变 约 10% ， 此 类 少 见 突 变 对 某些 EGFR- 酪