中心静脉相关问题探讨.pptxVIP

第1页/共41页中心静脉相关问题探讨第2页/共41页通道特指治疗药物进入人体的非口服途径特性：时间性、空间性血管通路第3页/共41页血管通道器材种类外周静脉器材：套管针、中线导管中心静脉器材：CVC、PICC、PORT第4页/共41页中心静脉通道CVCPICCPORT穿刺部位深静脉外周深静脉穿刺风险大小大留置位置躯干外周躯干留置时间短中长期长期操作资质医师护士医师第5页/共41页理念的推广静脉治疗新思路： 被动静脉治疗 主动静脉治疗第6页/共41页主动静脉治疗- 4步操作法病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材全方位护理效果监测第7页/共41页中心静脉适应症1．体外循环下各种心血管手术 2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器7.外周静脉置管困难 第8页/共41页CVC位置选择策略安全是第一要素？ 适合的才是最好的！1.穿刺风险：最安全的位置？熟练2.病情：CVP?上腔静脉阻断？下腔静脉阻断？3.特殊患者：气切？反复感染？第9页/共41页CVC导管选择策略材质型号隧道抗感染第10页/共41页经皮中心静脉置管的术前准备——评估烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小板≤30×109/L或纤溶酶原浓度1.20g/L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。第11页/共41页注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。 第12页/共41页第13页/共41页锁骨下静脉位置呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.5～4.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm 第14页/共41页图1第15页/共41页锁骨下入路穿刺进针的参考标示点第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移1~2cm处即为穿刺点；第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；第16页/共41页锁骨下入路操作的解剖学要点在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉。 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于15度进针。如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。 第17页/共41页错误的操作方法如穿刺角度太陡直，或针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来。当绞扭着的导丝继续推进时，阻力就会增加，并存在对身体造成伤害的很大危险。 导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确第18页/共41页错误的操作方法当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了。导丝打折后置入导管使导丝退不出导管第19页/共41页错误的操作方法如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。继续牵扯导丝断裂第20页/共41页CVC风险预防策略血肿气拴气胸感染血栓异位异感第21页/共41页导管尖端定位方法术中判断：DSA、C臂、TEE、ECG、患者主诉术后判断