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进修讲课的教案;思考题;什么是类风湿关节炎？;一、病因Etiology ;RA的发生是多因素共同作用的结果;二、发病机制Pathogenesis;三、病理Pathology; RA 滑膜肥大及关节软骨破坏;四、临床表现Clinical Features;第10页/共73页; 手关节受累常常是最多见的，手关节畸形对类风湿的诊断有一定临床意义。常见的关节畸形有： 1、梭形肿胀 指近端指间关节肿胀膨大，关节近、远端软组织肿胀较轻，形成梭形，为早期类风湿关节炎的典型表现。 2、天鹅颈样畸形（swanneck deformity）指近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。 3、钮孔花畸形（boutonniere deformity）与天鹅颈畸形相反，指近端指间关节屈曲，远端过伸。 4、尺侧偏斜（ulnar deviation）指软组织松弛无力，远端指骨掌侧半脱位。;;; RA晚期 尺侧偏斜;;;;;;;;;;;（二）关节外表现 1. 类风湿结节： 5％-15％RA患者有类风湿结节，多发生在RA晚期有严重全身症状的患者，常伴高滴度RF。 2. 血管炎：重症RA可出现血管炎，多见于RF阳性患者。 3. 呼吸系统：10%-30% RA患者出现呼吸系统损害。 4. 循环系统：可侵犯心包、心肌及心内膜而引起心包炎、心肌炎、冠状动脉炎、心瓣膜损害等。;;;;第29页/共73页;;第31页/共73页;;RA 肘部小/中型结节;RA 尺骨远端及鹰嘴囊上的大结节;;RA 右眼患巩膜外层炎，左眼患巩膜外层炎及巩膜炎;RA 掌红斑;RA 深部溃疡，周围有愈合的溃疡; 卡布兰综合征 尘肺病人双侧肺野可见多个类风湿结节;;;（三）RA的特殊类型 1. Felty综合征（Felty syndrome） 2. 缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema, RS3PE） 3. 反复型风湿症（palindromic rheumatism）;;五、实验室和辅助检查Laboratory and Auxiliary Examination ;第45页/共73页;Noninflammatory on leftInflammatory on right;（三）影像学 1. X线 Peri-articular osteoporosis骨质疏松 Uniform joint space narrowing关节间隙变窄 Marginal erosions骨质破坏 Soft tissue swelling软组织中张 Subluxations关节半脱位;第48页/共73页; RA 掌指关节（MCP）的关节周破坏;;;2. MRI：对早期诊断极有意义，4个月内即可发现关节破坏征象 3. CT：可清晰显示RA关节周围软组织肿胀及其密度改变，以及骨端关节面小的侵蚀性缺损和骨质破坏。;（四）关节镜及针刺活检;六、诊断及鉴别诊断Diagnosis and Differential Diagnosis;受累关节数 (0-5);（二）鉴别诊断 1. 骨关节炎（osteoarthritis, OA） 2. 反应性关节炎（reactive arthritis, ReA） 3. 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS） 4. 银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PS） 5. 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis, SLE）;第57页/共73页;强直性脊柱炎 早期姿势改变——“惭愧姿势”;强直性脊柱炎 驼背进展使前方视力受限;强直性脊柱炎 脊柱前屈受限（要求病人触摸足趾）;骨关节炎（heberden结节）;七、治疗Treatment;治疗目的;（一）一般治疗 （二）药物治疗：非甾体抗炎药、缓解病情抗风湿药物（生物和非生物制剂）、糖皮质激素和植物药等。;;非甾类抗炎药;2. 非生物缓解病情抗风湿药物（Disease Modifying Anti-rheumatic Agents, DMARDs） (1)甲氨蝶呤（methotrexate）-moderate to severe disease, very successful in preventing erosions, liver toxicities (2)抗疟药物：氯喹和羟氯喹 羟氯喹（hydroxychloroquine ）-for mild di