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我尽一杯，与君发三愿：一愿世清平，二愿身强健，三愿临老头，数与君相见。——《白居易》 . 一、概论 1、医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金， 当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医 疗保险。 2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资， 在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质 帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内 容。 3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用： 基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性 基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔 付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。 基本原则 ：社会化原则 ；强制性原则 ；全员参保原则 ；保障性原则 ；费用分担原则 ； 公平与效率原则 ；属地管理原则 社会作用：有助于保障居民健康 ；有助于提高劳动生产率 ；有助于维护社会稳定；有 助于促进社会文明与进步 ；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规 X 供需双方 行为 .. 其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》 志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟 . 二、医疗保险系统 4、现代医疗保险系统是如何构成的？ 政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者 5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？ （1 ）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保 险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2 ）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策 和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服 务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理 6、医疗被保险方的概念及其消费特点。 （1 ）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时 是医疗保险制度的受益人。（2 ）消费特点：①服务地点受到限制②服务X 围、服务标准有 明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导 7、医疗服务提供方的性质与特点。 （1 ）性质：既具有公益性，又具有商品性（2 ）特点：①医疗保险机构与医院之间的 费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监 管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽 8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？ .. 一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴。——《增广贤文》 万两黄金容易得，知心一个也难求。——《曹雪芹》 . （1 ）加快医疗保险立法（2 ）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需 要财政投入启动资金 ②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济 责任 ③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任 （3 ）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、 规 X 医疗保险市场 ②促进和协调医疗保险市场的发展 ③监控医疗保险市场的运转 ④参 与和弥补医疗保险市场的不足 （4 ）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分 离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事 制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5 ） 提高医疗保险的公平性 三、医疗保险管理与管理体制 9、医疗保险 X 围及基本医疗的含义。 广义医疗保险 X 围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务 项目。狭义医疗保险 X 围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目 ，以及这些项目提供的数 量