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省道205线绵阳绕城段改线建设工程（游仙区段）二期工程
公路工程项目
避险车道现场质量检验表 ?施工自检
承包单位：中国五冶集团有限公司 合同号：
监理单位：绵阳交发建设工程咨询监理有限公司 编号：
检表编号同《检评标准》
工 程 名 称
施工日期
年 月 日
桩号及工程部位
检验日期
年 月 日
基本 1、避险车道基床、排水应符合本标准第4章、第5章的规定。
要求 2、制动床铺装材料与级配应满足设计要求。
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
检查方法及频率
避险车道宽度（mm）
满足设计要求
尺量：每道测5个断面， 引道入口处设测点
△制动床长度（m）
满足设计要求
尺量：每道测3处
制动床集料厚度（m）
满足设计要求
尺量：每道测5处
坡度（%）
满足设计要求
水准仪：每道测3处
检查人意见：
检查人签字： 日期： 年 月 日
质检负责人意见：
质检负责人签字： 日期： 年 月 日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师签字： 日期： 年 月 日
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