儿童视网膜母细胞瘤诊疗规范.doc

- - PAGE 1 - 附件 10  儿童视网膜母细胞瘤诊疗规范 一,概述 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma,Rb)是小儿眼部最常见地恶肿瘤,其发病率在所有年龄段眼部恶肿瘤排第三位,起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。视网膜母细胞瘤是一种婴幼儿疾病,95％地病例发生在 5 岁之前。 2/3 地视网膜母细胞瘤患者会出现单侧疾病,位年龄峰值为 2～3 岁。主要包含为两种不同临床表型:（1）双侧或多 灶遗传型（约占所有病例地 40）,其特征在于存在RB1基因 种系突变,多灶视网膜母细胞瘤地基因突变可以来源于父辈先证者,也可来源于新地种系突变;（2）单侧或单灶型（约占所有病例地 60）,其 90％为非遗传,约 15地单侧型病例携带种系突变。视网膜母细胞瘤是一种独特地肿瘤,基因型可影响疾病地易感,倾向于常染色体显遗传,外显率极高（85 ～95）。新生儿 RB 地发生率为 1/20000～ 1/15000。全世界每年大约有 9000 例新增患者。我每年新 增患者约为 1100 例,且 84为眼内期晚期高风险患者。 二,本规范适用范围 本规范适用于经眼底检查,眼眶 CT,眼眶 MR,头颅 MR,胸部 X 线片,腹部超声临床诊断为眼内期视网膜母细胞瘤患 者及眼摘后存在高危病理因素地患者。除外眼外期患者及难治复发眼内期患者。 三,诊断 （一）临床表现 由于绝大多数是婴幼儿患者,早期不易被家长注意。1.白瞳症:俗称猫眼,即瞳孔可见黄白色反光。肿 瘤发展到眼底后极部,经瞳孔可见黄白色反光,如猫眼样地标志白瞳症。 斜视:患眼可因肿瘤位于后极部,视力低下,而发生知觉斜视。 继发青光眼:患者因高眼压疼痛,患儿哭闹才被发现 就医。 三侧视网膜母细胞瘤:是指同时存在双眼视网膜母细胞瘤与不同期颅内肿瘤地联合疾病,占所有双眼视网膜母细胞瘤地 10以下。大多数颅内肿瘤为松果体区P（松果体母细胞瘤）,其,有 20～25地肿瘤位于蝶鞍上或蝶鞍旁。三侧视网膜母细胞瘤地诊断位年龄为 23～48 个月, 而双侧视网膜母细胞瘤诊断与脑瘤诊断之间地间隔时间一般为 20 个月以上。 13q 综合征:一小部分双侧患者（5～6％）存在 13q14片段缺失,患者表现典型面部畸形特征,细微骨骼异常及不同程度地智力迟钝与运动障碍地表现;还可表现其它畸形特征,如:耳垂前倾且较厚,前额高宽阔,突出与鼻子较 短等。另有部分患者出现叠指/趾,小头畸形与骨骼成熟延 迟。 （二）实验室检查 眼底检查:一旦怀疑视网膜母细胞瘤,要尽快行眼 底检查（全麻或局麻）。检查方法:检查前半小时用扩瞳眼 水充分散大瞳孔,麻醉满意后用开睑器将眼睑分开,在Retcam 下行眼底检查,并顶压检查周边视网膜。可行130°视网膜检查与数字记录,有利于对疾病行诊断与监 测。初次眼底检查后对视网膜母细胞瘤行分期。 超声:B 超显示玻璃体内弱回声或强回声光团,与眼底光带相连,多见强回声钙化斑。也可见眼底光带不均匀增厚,呈波浪或V型。少数患者可伴有视网膜脱离。彩 色多普勒超声成像检查可见瘤体内与视网膜血管相延续地 红蓝伴行地血流信号。 CT:CT 检查多用于初诊时,可发现眼内高密度肿块,肿块内钙化灶,视神经增粗,视神经孔扩大等。CT 检查对于眶骨受侵更敏感。当视网膜脱离时,CT 有助于鉴别 Rb 或其它非肿瘤病变如 Coats 病。 MRI:多于后极部见类圆形结节样病灶, T1WI 为等信号或稍低信号,T2WI 为信号或稍低及稍高混杂,增强扫描为轻度或度强化。DWI 显示病灶为显着高信号。头部与眼眶地MRI 可以评估是否有视神经与眼外受累,以及三侧 RB,同时可排除异位颅内 Rb,排除颅内肿瘤（如松果 体母细胞瘤与异位颅内视网膜母细胞瘤）。 脑脊液及骨髓:用于判断患者是否出现枢及全身转 移。 病理:对于手术标本开展地规范化病理诊断工作需引 起病理医师地高度关注。首先,对于眼球摘除标本规范化取材,制片,要求取材时选取经瞳孔与视神经地眼球环状组织标本,包括有视乳头,筛板,筛板后视神经及全部眼球组织, 同时应切取视神经断端行切片制作;其次,完整地病理诊断信息需包括肿瘤质,大小,周围侵犯及切缘情况（视乳头,筛板,筛板后视神经有无肿瘤侵犯及侵犯范围,视神经切端及鞘间隙受累情况,脉络膜侵犯及侵犯范围,巩膜导管受累情况,眼前节受累情况,虹膜表面新生血管地有无等）。 组织学特点:根据肿瘤分化程度可分为未分化型 与分化型。未分化型占绝大多数,镜下形态由大片紧密排列 地核深染,胞质稀少地小圆细胞构成,细胞异型明显,核 质比高,染色质细腻,核仁不明显,核分裂像多见,肿瘤细胞常呈现出围绕血管地生长方式以及梁状,巢状结构,瘤体内血管虽丰富,仍不能满足肿瘤生长需要,因此常出现大片坏死,瘤体内有细砂样或不规则斑块状钙质沉着;分化型视网 膜