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糖尿病与营养支持 糖尿病营养支持的概念 如何应用肠内营养 如何应用肠外营养 过渡喂养应注意的问题 预防血糖的波动 当前第30页\共有65页\编于星期四\20点 高血糖对营养状态的影响 高血糖诱发原因（营养因素，感染） 渗透性利尿，水及电解质的丢失 损伤免疫功能 感染的发生（导管感染） 胃轻瘫综合征 当前第31页\共有65页\编于星期四\20点 营养支持的时机 无法正常经口进食而满足生理需要 近3－6个月体重丢失10％以上 疾病应激状态:手术、外伤等 营养补充性治疗 营养剂的药理作用 当前第32页\共有65页\编于星期四\20点 应激性高血糖发病率高达38-50%? 在一项无糖尿病病史的感染病人的研究中,其平均血糖浓度为:194?66mg/dl(无营养支持),应激性高血糖的发病率为 50%1 在一组创伤病人的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖的发生率为 38%对0%1 一组接受TPN治疗的非糖尿病人的研究显示:葡萄糖的输注速度4mg/kg/min的病人发生高血糖的可能性高达 50%2 1.Desai D,March R.Watters JM:J Trauma,1998,29:719-723 2.Rosmarin DK, Wardlaw JM,Mirtallo J: Nutr Clin Pract, 1996, 11:151-156 当前第33页\共有65页\编于星期四\20点 应激性高血糖的治疗 严格的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率1 Van den berghe G等对于一组外科术后的需要通气的病人给予胰岛素强化治疗,研究成果显示,胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平于80-110mg/dl)同随机胰岛素治疗组(血糖超过215mg/dl才给予胰岛素,其血糖控制于180mg/dl左右)相比,其死亡率和并发症的发生率均有显著下降,特别是对于ICU中长期住院病人(住院日5天),以及合并严重感染,多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人,其死亡率差异尤为显著 1 Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc, Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med, 2001,345:1359-1367 当前第34页\共有65页\编于星期四\20点 糖尿病营养支持的特点 PN: 监测血糖、控制血糖避免感染或加重感染 血糖控制在130mg/dl 应激时限制糖入量100~150g/d，均匀输入 注意胰岛素补充方式 EN: 选择糖尿病制剂（益力佳、瑞代、能全力） 当前第35页\共有65页\编于星期四\20点 糖尿病与肠外营养 强调血糖监测：术后2h－6h1次 总热量供给：15－20Kcal／Kg体重 长链脂肪乳入量，不宜过高 胰岛素应用：短效为主，皮下注射或者静脉泵入（比例1：4－6） 切忌将胰岛素加入ALL-in-One 防止低血糖症的发生 当前第36页\共有65页\编于星期四\20点 肠外营养的途径及管理 中心静脉 PICC 外周静脉 三通输注，防止其它药物串输 输血途径－注意事项 当前第37页\共有65页\编于星期四\20点 应用胰岛素的参考 140mg/dl 0 IU/h 141-180 1 IU/h 181-220 1.5 IU/h 221-260 2 IU/h 261-300 2.5 IU/h 301-340 3 IU/h 340 4 IU/h 将胰岛素剂量分为两种：1／4剂量给予NPH／12小时 剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节 来得时的应用？ 当前第38页\共有65页\编于星期四\20点 按不同的速度同时输入 用三通接病人静脉 8-12 hr 4-7 hr 3-5 hr 复杂、麻烦 要用输液泵 可能有并发症 病人 软包装 糖 FAT AA 当前第39页\共有65页\编于星期四\20点 CHO AA 即用型营养制剂 FAT CHO AA C H o A A F A T 肝、肾、脂功能正常时作为首选 注意： 监测 电解质 当前第40页\共有65页\编于星期四\20点 卡文－低氮低热卡的典型 CHO AA FAT 维他利匹特+水乐维他 1支 2瓶 挤压后再加入微量元素