指南循证证据实践谈基础胰岛素的临床应用.pptxVIP

第1页/共47页指南循证证据实践谈基础胰岛素的临床应用第2页/共47页高血糖和心血管风险越来越多的2型糖尿病患者出现心血管并发症 占到80%UKPDS 表明高血糖和心血管疾病之间存在流行病学上的关联第3页/共47页2型糖尿病自然病程肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖 19.416.7餐后血糖13.9空腹血糖血糖(mmol/L)11.18.35.62.8胰岛素抵抗13.911.1相对功能(%)8.35.6胰岛素水平2.80-10-5051015202530糖尿病病史（年）Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota第4页/共47页2型糖尿病病理改变的特点胰岛素抵抗 血管内皮功能障碍 血管狭窄 缺血性病变胰岛β细胞功能衰竭 胰岛素介导的供能障碍 细胞凋亡 病变持续发展 细胞修复和功能恢复差而慢第5页/共47页动脉粥样硬化的成因实验室发现：380余种2005年 欧洲心脏年会 遗传、增龄、高血压、糖尿病、血脂紊乱、 胰岛素抵抗（肥胖）、吸烟、久坐不运动生活方式、 少吃蔬菜而不喝红酒（法国）目前人类对动脉粥样硬化的预防和治疗的药物不到理想的水平第6页/共47页ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标使用口服降糖药3个月，A1C仍≥7%时，首选加用基础胰岛素；首选: 充分验证的核心治疗 生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素一经诊断生活方式干预 + 二甲双胍生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第1步第3步 第 2步 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.第7页/共47页2010《中国2型糖尿病防治指南》：始终将基础胰岛素作为口服药控制不佳的首选如血糖控制不达标（HbA1c7%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗生活方式干预 二甲双胍胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或a-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂或GLP-1受体激动剂或四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素第8页/共47页胰岛素治疗原则：早用+模拟生理75BreakfastLunchDinner50Plasma Insulin μU/ml) 餐时胰岛素控制餐后血糖25基础胰岛素控制空腹血糖8:004:008:0012:0016:0020:00 24:004:00Time第9页/共47页胰岛素的作用第10页/共47页胰岛素分类第一代动物胰岛素第二代基因重组人胰岛素第三代基因重组胰岛素类似物餐时胰岛素短效胰岛素R （诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R ）超速效类似物（赖脯、门冬）基础胰岛素中效胰岛素N超长效类似物（甘精）预混胰岛素预混人胰岛素30R、50R预混类似物（赖脯25、门冬30）按历史分按功效分第11页/共47页胰岛素治疗对糖尿病患者作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对 ? -细胞的毒性作用（降血糖）促进代谢（细胞）合成第12页/共47页胰岛素药物药代动力学特点人体每天生理性的胰岛素量24-48国际单位胰岛β细胞产生的胰岛素3-5分钟到达肝脏80%肝细胞结合介导 葡萄糖进入肝细胞进行代谢皮下注射胰岛素需要血液循环近40分钟 才能到达肝脏进行 基础胰岛素水平50%/日 Svedberg J, Fatty acids in the portal vein of the rat regulat hepatic insulin clearance. J clin INVEST 1991;88:2054-2058第13页/共47页基础胰岛素优势2010《中国2型糖尿病防治指南》简单易行患者依从性好对空腹血糖控制较好低血糖相对较少(尤其是长效胰岛素类似物)第14页/共47页甘精胰岛素作用24小时，平稳无峰，低血糖风险低在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148.第15页/共47页空腹血糖正常化是全天血糖