病历常见问题及质量评定标准.pptxVIP

病历常见问题及质量评定标准;2023/2/28;;主 要 内 容;第一节 病历书写常见问题; 1.顺序颠倒 2.不分段落 3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史;1.漏字、句、行、段、漏书写时间 2.漏填项目 3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断;5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明 6.抢救记录笼统，比如具体时间、人员及相应医嘱 7.各种签名遗漏;常见错误如下： 1.病状类；…发烧…（发热）；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等 2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿） 3.检查类：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等 ; 句号与逗号混淆 或一逗到底 或一个完整意思未表达完就给句号 逗号与分号混淆 引用药名和病名不加引号，乱用省略号;五、日期时间书写错误 六、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批 七、眉栏空白或填写不全 住院号、页次、病室、床位;八、各种同意书无签字 ;第二节 首页、现病史与日常病程记录;首页常见错误分析;4.抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致 5.尸检 非死亡病例，尸检错填“是”、“否” ;现病史常见错误;5.伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏 6.现病史全部抄录门诊病历或外院病历记录 7.一般情况书写错误或不全;1.病情变化 （1）自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化 （2）原有症状、体征的变化及新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义 2.重要的辅助检查结果及临床意义与处理意见 3.所采取的诊疗措施及效果 4.医嘱更改及理由;5.会诊意见执行情况 6.向患者及其亲属告知的重要事项 7.对现病史和其他方面的补充资料 8.对入院诊断不清者进行诊断、诊断依据和修订诊断的探讨 ;9.诊疗操作的经过情况 10.介入后创口愈合情况及患者恢复情况 11.记录法定传染病的???情报告情况 ;（三）病历质控标准; 三级综合医院要求：甲级病案率≥90% 无丙级病案;总分100分，≥90分为甲级 75—89.9分为乙级 ＜75分为丙级 有两项可判为乙级的单项缺陷，则合并为丙级 某些单项缺陷即可判为丙级;1、病历评分75—89 2、传染病漏报 3、首页出院诊断未填写 4、入院记录缺本医疗机构注册的医生签名 5、体格检查遗漏系统或主要阳性体征 6、缺必要的专科或重点检查 7、抢救病历缺抢救记录 8、缺有创诊疗操作记录;9、 无转出、转入记录 10、缺死亡讨论记录 11、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应的处理和记录 12、择期手术缺术前小结 13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论 14、缺手术安全核查制度 15、缺出院（死亡）记录;16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 17、缺整页病历记录造成病历不完整 18、有明显的涂改 19、缺手术同意书或有效签名 20、缺麻醉知情同意书 21、缺输血知情同意书或有效签名 22、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名;1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录单 3、缺手术记录 4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等） 5、两项乙级项目 6、病历评分在75分以下;齐心协力共建重医一院美好明天;感谢您的欣赏