潘裕丙护理查房.pptxVIP

潘裕丙护理查房 第1页/共20页 既往史 既往否认“高血压”病史，有“房颤”病史（具体不详）。 有长期吸烟史，现已戒除 。 第2页/共20页 现病史 患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。 第3页/共20页 简要病史经过 患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多 ，纳眠欠佳，大小便正常。 患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。 第4页/共20页 护理体检 查体：T38.7 °C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位 。 第5页/共20页 实验室检查 2011-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%（50—70%） 2011-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(1—2.5mmol/L) 氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/L 2011-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L 肌红蛋白：195ug/L 第6页/共20页 影像学检查 2011-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。 2011-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。 2011-2-3：ECG示：心房颤动，中度ST压低，T波异常，左室肥大。 第7页/共20页 用药治疗 脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米 保护胃黏膜：兰索拉唑 营养神经：申捷 降血压：氨氯地平 第8页/共20页 护理诊断 护理诊断：意识障碍 护理诊断：体温过高 护理诊断：营养失调 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 护理诊断：潜在并发症 脑疝 护理诊断： 潜在并发症 消化道出血 潜在并发症：有感染的危险 第9页/共20页 护理诊断：意识障碍 相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关 预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常 护理措施： 休息与安全： 急性期绝对卧床休息2—4周，抬高床头15—30度，以减轻脑水肿；加用保护性床栏预防病人烦躁、谵妄时坠床，必要时使用约束带适当约束；保持病室环境安静、安全，严格限制探视，避免各种探视，避免各种刺激，各项治疗护理尽量集中进行。 第10页/共20页 护理诊断：意识障碍 生活护理： 遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理BID、皮肤护理q2h翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节坚硬和肢体挛缩。 保持呼吸道通畅： 严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。 第11页/共20页 护理诊断:体温过高 相关因素：与大脑中枢性有关 预期目标：体温逐渐降低至恢复正常 护理措施： 保持病房适宜的温湿度，湿度在60%左右；减少人员走动；每日空气消毒，定期开窗通风。 给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲 密切观察体温变化，监测体温。 遵医嘱使用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。 第12页/共20页 护理诊断：营养失调——低于机体需要量 相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有关 预期目标：患者营养供给保证机体需要量 护理措施： 根据患者身高、体重计算患者机体需要量。 妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日进食量，种类 每日两次口腔护理，保持口腔的清洁 第13页/共20页 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关 预期目标：患者皮肤完整，无破损。 护理措施： 1、每2小时为病人翻身拍背。 2、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。 3、保持床单位和衣裤的平整、清洁、干燥 4、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接 5、合理鼻饲饮