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结直肠癌肝转移诊疗指南;结直肠癌肝转移诊疗指南; 同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移;而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。;结直肠癌占恶性肿瘤死亡率10%,在美国居恶性肿瘤死因第2位,我国为第5位。
50%的结直肠癌患者可以发生肝转移。
同时性肝转移 15-25%
异时性肝转移 20%
30%的结直肠癌患者转移局限在肝脏。
;患者放弃治疗则预后极差。
中位生存期 6-12月
全身化疗,但转移灶无法切除的患者
中位生存期 12-24月
外科治疗是唯一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的方法
5年生存率 37-58%
; 对已确诊结直肠癌的患者,除血清AFP、CEA和CA19-9检查、病理分期评估外,应常规进行肝脏B超、增强CT等影像学检查了解有无肝转移的发生,对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏MRI检查。 PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害,以及针刺活检的假阴性等缺陷,仅限于病情需要时应用。
;手术切除:仍是目前治疗结直肠癌肝转移最佳方法。
适合手术切除的标准:
1、结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除。
2、根据肝脏解剖学和病灶范围,转移灶可完全切除(R0),且要求保留正常肝脏功能,残肝容积30%-50%或更多。
3、患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。;对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗,可采用原发灶和转移灶I期同步切除,或II期分阶段切除。两者各有优缺点:I期同步切除风险较大;II期切除则可能在原发灶切除后出现肝转移灶进展。
对于结直肠癌根治术后发生的肝转移,以手术为首选,通常可先行新辅助化疗。;对于可切除的肝转移灶术后复发病灶,可在患者全身状况和肝脏条件允许时进行二次、三次甚至多次肝转移灶切除,其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除,且术后生存率相同。
;可切除结直肠癌肝转移治疗; 2、 a.对于结直肠癌根治术后发生肝转移、原发灶切除后未???疗或发现肝转移前12个月已完成化疗的患者,可行2-3个月的新辅助治疗。
b.对于发现肝转移前12个月内接受过化疗的患者,新辅助化疗作用有限,可考虑直接切除肝转移灶,继而行术后辅助治疗,也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。
; 3、肝转移灶完全切除的患者,特别是未接受过术前化疗及辅助化疗的患者,均应接受术后辅助化疗,建议时间为6个月,也可考虑同时行TACE和分子靶向治疗。对于已完成术前化疗的患者,术后辅助化疗时间可适当缩短。
;综合治疗原则:
包括全身和介入化疗、分子靶向治疗及针对肝脏病灶的局部治疗(如射频消融、无水酒精注射、放疗等)。
若全身化疗、TACE或RFA无效,则考虑放疗,但不推荐常规应用。其他方法疗效不优于上述各项治疗,仅作为综合治疗一部分,单独使用可能失去治疗意义。
部分初诊时无法切除的肝转移灶,可经系统综合治疗转为适合手术切除,术后5年生存率与初始肝转移灶切除相似。综合治疗也可明显延长无法手术结直肠癌肝转移患者的中位生存期、改善其生活质量。
;结直肠癌确诊时合并肝转移:
对于确诊时合并无法切除的肝转移患者:
a.若原发灶存在出血、梗阻或穿孔,应先切除原发灶,继而行全身化疗(或加用TACE),可联合分子靶向治疗。每治疗2-3个周期,行肝脏CT或MRI评估。如肝转移灶可切除,则切除,不可切则继续综合治疗。
;结直肠癌确诊时合并肝转移:
对于确诊时合并无法切除的肝转移患者:
b.若原发灶无出血、梗阻或穿孔,可先切除原发灶,继而进一步治疗或先行全身化疗(或加用TACE),治疗时间为2-3个月,并可联合分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除,即进行手术治疗(I期同步切除或分阶段切除);如果肝转移灶仍不可切除,则视具体情况切除原发灶,术后继续对肝转移灶进行综合治疗。 ;结直肠癌确诊时合并肝转移:
对于确诊时合并无法切除的肝转移患者:
c.对肝转移灶有潜在切除可能性的患者,建议适当增加化疗强度,可考虑5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂(FOLFOXIRI)方案,并可联合分子靶向治疗。;结直肠癌切除后发生肝转移:
对于结直肠癌术后发生无法切除的肝转移患者可予
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