抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药精.pptxVIP

第1页/共29页抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药精第2页/共29页第二十章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药一、心绞痛概述1. 定义:心绞痛是冠状A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。第3页/共29页2. 典型心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。 第4页/共29页3. 分型：可分为3种。(1) 稳定型（疲劳型）心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。（2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。(3) 自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。（1）和（3）全称为混合型心绞痛。第5页/共29页4. 影响心肌耗氧的因素：心率和收缩力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。第6页/共29页 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。 (1)舒张冠状A或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)舒张动、静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)减慢心率和减弱收缩力。 (4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。第7页/共29页5. 药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2）? 受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平第8页/共29页二、常见抗心绞痛的药物（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。第9页/共29页[体内过程] 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。第10页/共29页【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关1. 降低心肌耗氧量①扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓ →心室壁张力↓ ；②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。第11页/共29页2. 改善缺血心肌的供血① 增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。③ 扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 第12页/共29页3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO（一氧化氮），促进内源性PGI2 (依前列醇)、降钙素基因相关肽等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于心绞痛的治疗。第13页/共29页 [舒血管机理] 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。 舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。第14页/共29页【临床应用】 1. 防治各型心绞痛①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。②控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。第15页/共29页2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）需与强心苷合用。 第16页/共29页[不良反应]1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑）。3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 。4. 连续用药产生耐受性，与生成NO过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。第17页/共29页（二）? 受体阻断药药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。第18页/共29页1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸