重型颅脑损伤机械通气策略.pptxVIP

重型颅脑损伤机械通气策略第1页/共35页 重型颅脑创伤： 一个灾难性疾病！第2页/共35页 重型颅脑创伤 -死亡及病残的首位原因西方国家：对年龄? 50岁的人群，重型颅脑创伤是死亡及残疾的首位原因。男?女之比 4?1。重型颅脑创伤在发展中国家是更为严重的问题。第3页/共35页 第4页/共35页 第5页/共35页 重型颅脑创伤的概念病人在送到医院时（或创伤6小时后）意识评分： Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8分 或 ? RLS 4 即创伤后处于昏迷状态第6页/共35页 对颅脑创伤的重要认识进展性疾病（a developing disease）受损的大脑对二次损伤极度敏感（very sensitive to secondary damage），主要为缺血、缺氧。血脑屏障的破坏（disturbed blood-brain barrier）脑血管自动调节功能的障碍（impaired autoregulation） 第7页/共35页 颅脑损伤对呼吸功能的影响：①直接损伤致中枢呼吸功能障碍；②间接影响呼吸道发生支气管黏膜下水肿出血，意识障碍者呼吸道分泌物不能主动排除，咳嗽和吞咽功能降低，可引起呼吸道梗阻性通气障碍；③可引起肺部充血、淤血、水肿、神经元源性肺水肿致换气障碍。 呼吸功能障碍是颅脑损伤最常见的死亡原因第8页/共35页 脑水肿是颅脑损伤后最突出的激发变化，伤后48～72 h达高峰，并引起颅内压升高而出现种种危及生命的并发症、低氧血症及高碳酸血症，进一步加重脑组织缺血、缺氧进而加重脑水肿 。 恶性循环第9页/共35页 重型颅脑损伤合并呼吸功能障碍的主要原因为中枢抑制和肺功能障碍，由于脑组织对缺氧耐受性差。低氧血症--脑细胞继发性损伤之间的恶性循环成为重型颅脑损伤患者救治的难题之一。机械通气作为一种改善低氧血症的手段，其临床应用愈来愈多。 第10页/共35页 重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机： 第11页/共35页 重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机： 早期气管插管、机械通气 第12页/共35页 重型颅脑损伤的机械通气策略一.重型颅脑损伤机械通气的时机： 早期气管插管、机械通气 目前已有研究表明院前气管插管是影响重型颅脑损伤预后的主要影响因素之一。 第13页/共35页 早期气管插管掌握的原则：“宁松勿紧”---指对于机械通气的适应证应适当放宽，争取更多符合条件的患者应用机械通气。“宁早勿晚”---指如有应用指征，应尽早进行机械通气，以免因病情加重而影响通气效果。 第14页/共35页 我科的急救经验是即使患者尚未出现呼吸衰竭，但是患者已确诊为重型颅脑损伤（GCS8分），判断该患者的自主呼吸已不能维持全身氧供需要，且有潜在呼吸衰竭危险，短时间内恢复无望，即紧急气管插管，尽早建立人工气道并给予机械通气。 2第15页/共35页 二：对于通气模式的选择：“个体化原则”。 对于自主呼吸过慢、强度过弱者采用A/C模式以免自主触发不足或自主呼吸停止； 对于呼吸功能基本恢复、准备撤除呼吸机者应给予SIMV或PSV； 对于神经源性肺水肿或怀疑ARDS应给予适当水平的PEEP，使萎陷的肺泡复张，减少低氧血症症和高碳酸血症是治疗颅脑损伤的一种重要措施。 第16页/共35页 三：谨慎使用过度通气： 过度通气可使颅内压迅速下降，是处理颅内压增高的方法之一，在世界各国都有比较广泛的应用，但是过度通气通过脑血管收缩和脑血流减少来降低颅内压，有造成脑缺血、加重继发性脑损伤的危险。 第17页/共35页 PaCO2每降低1 mmHg，约使脑血流量减少2-3％。 脑挫伤周围组织的血管反应性几乎是正常组织的3倍，预示其对过度通气的敏感性很高，更易造成脑缺血。 第18页/共35页 短时间过度通气的机理：3 过度通气难以较长时间维持降低颅内压的作用 。 过度通气应在脑血流持续监测下应用会更加安全。 第19页/共35页 我科采取过度通气指针：仅在患者出现脑疝等严重颅高压危急情况下实施。第20页/共35页 过度通气的实施：在原来的基础上，增大潮气量，增加呼吸频率，延长呼气时间，使PaCO230mmHg(一般在25-30mmHg)，当使PaCO2从40 mmHg降至20 mmHg，颅内压可降低30％，持续