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老年患者术后谵妄的诊断与第1页/共29页 术后谵妄的定义指患者在经历外科手术后出现的谵妄目前还没有公认的界定方法，但通常把手术当天尤其是手术结束至出PACU这段时间发生的谵妄称为苏醒期谵妄把术后第1天及以后发生的谵妄称为术后谵妄第2页/共29页 术后谵妄的特征意识水平紊乱（如对环境觉知的清晰度下降）伴有注意力难以集中、持续或转移）认知功能改变或发生知觉紊乱（如记忆力下降、定向力障碍、语言不流利），并且不能用先前存在的或进展的痴呆解释以上紊乱通常在短时间（几小时到几天）内发生，且病情在一天之内有波动病史、体检或实验室检查所见提示上述紊乱是由于一般医疗条件的直接生理结果所致第3页/共29页 流行病学1995年的文献回顾分析显示术后谵妄的平均发生率为36.8%（范围0~73.5%）。2006年对25项研究的荟萃分析形式术后谵妄发生率范围为5.1~52.2%。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。如老年患者白内障手术后谵妄的发生率仅为4.4%。接受大手术的外科患者中以髋部骨折患者（范围16~43.9%）和主动脉手术患者（范围46~52.2%）术后谵妄发生率较高。Bruce等的荟萃分析显示，髋部骨折患者术后谵妄发生率（4~53.3%）明显高于接受择期矫形外科手术的患者（3.6~28.3%）。此外，心血管手术后谵妄的发生率也较高（范围8~52%）。第4页/共29页 易感因素具体表现高龄（65 岁或以上）认知功能储备减少痴呆 认知功能损害 抑郁生理功能储备减少自主活动受限 活动耐量降低经口摄入减少脱水 营养不良并存疾病严重疾病 多种并存疾病 脑卒中史代谢紊乱 创伤或骨折 终末期疾病药物应用有精神作用的药物 应用多种药物ApoE4 基因型酗酒第5页/共29页 促发因素类型药物镇静催眠药 抗胆碱药 多种药物治疗 酒精或药物戒断手术心血管手术 矫形外科手术 长时间体外循环非心脏手术 各种诊断性操作收住ICU环境改变 身体束缚 导尿管和各种引流管疼痛刺激 精神紧张并发疾病感染 医源性并发症 严重急性疾病 代谢紊乱 发热或低体温 休克 低氧血症 贫血 脱水 低蛋白血症 营养不良 脑卒中第6页/共29页 术后谵妄的诊断ICU患者意识错乱评估法（CAM-ICU）是最适合ICU患者谵妄诊断的工具。CAM-ICU 可用于不能说话的危重患者谵妄诊断。评估分为两个步骤：首先进行镇静深度评估，推荐使用Richmond躁动镇静分级（RASS）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估；如果患者能够唤醒，则继续进行下一步CAM-ICU 评估。CAM-ICU 评估谵妄四个方面的特征：①急性发生的精神状态改变或波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。患者必须同时出现特征①、②和③或④才能诊断谵妄。熟练者使用CAM-ICU 完成一例患者评估所需的时间平均不超过5min。第7页/共29页 术后谵妄的预防-麻醉及围术期管理抗胆碱能药物：该类药物对认知功能有明确的损害作用，可增加谵妄风险。建议围术期应尽可能避免使用抗胆碱能药物，必须使用时也应选用透过血脑屏障较少的药物（血脑屏障通透率长托宁东莨菪碱阿托品格隆溴铵）。麻醉方法选择：有多项研究比较椎管内麻醉与全身麻醉的作用，荟萃分析未发现两种麻醉方法对术后谵妄发生率的影响存在差异。硬膜外-全身复合麻醉对术后谵妄的影响还无研究结果。国内随机对照研究发现，股神经阻滞复合全身麻醉减少术后谵妄发生率。目前对麻醉方法的选择无推荐意见。第8页/共29页 麻醉药物的选择研究比较了七氟烷或丙泊酚全身麻醉（复合硬膜外阻滞）的作用，发现两组患者术后谵妄的发生率无明显差异。研究比较了是否加用N2O 辅助全身麻醉的影响，结果同样发现两组术后谵妄发生率并无差异。也有研究认为心脏手术患者麻醉诱导时给予氯胺酮（0.5mg/kg）减少了术后谵妄的发生。目前对全身麻醉药物的选择无推荐意见。第9页/共29页 术中麻醉管理对于接受全身麻醉的患者，有两项研究发现在麻醉深度监测（如BIS 监测）下管理麻醉有助于避免麻醉过深、减少术后认知功能损害和谵妄的发生。对于接受腰椎麻醉和丙泊酚镇静的髋部骨折患者，有研究发现术中维持浅镇静（BIS.80）比深镇静（BIS约50）更能减少术后谵妄发生。老年患者术中建议进行麻醉深度监测，避免麻醉或镇静过深。第10页/共29页 术后镇痛对谵妄的影响阿片类药物镇痛研究发现谵妄的发生风险随着阿片类药物用量增多而增加；但这可能是剧烈疼痛而非阿片类药物的使用导致了谵妄发生。目前的建议是对谵妄的顾虑不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生。在阿片类药物中哌替啶较为特殊，研究证实它有明确的增加谵妄发生的作用，可能与其抗胆碱能特性有关，不建议用于谵妄高危患者的术后镇痛；其他阿片类药物之间则未