理赔中医疗险条款的解释.pptxVIP

理赔中医疗险条款的解释第1页/共37页 医疗险条款解析大连分公司两核部理赔室第2页/共37页 3目录一、附加住院安心（185）条款解释二、附加住院医疗（149）条款解释三、99型住院安心（159）条款解释四、99型住院费用（161）条款解释五、责任免除解释第3页/共37页 4 住院安心（185）条款解释住院：因疾病或者意外入住医院正式病房，不包括门诊观察室、其他非正式病房或者挂床治疗恶性肿瘤：有转移特性的组织细胞异常增生或恶性白血病和恶性淋巴瘤。不包括：1、第一期何杰金氏病2、慢性淋巴细胞白血病3、原位癌4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌手术：因疾病或意外住院，为治疗疾病，挽救生命而施行的外科手术。不包括：活检、穿刺、照影、等创伤性检查及康复性手术。第4页/共37页 5 住院安心（185）条款解释一般住院医疗津贴 ：每次住院绝对免赔3天，本年度最高赔180天。癌症住院医疗津贴 ：以癌症确诊日为准，本年度最高赔180天住院手术医疗津贴：根据附表3中的手术项目给付手术津贴，全年最高为5000元。第5页/共37页 6一般住院医疗津贴住院天数计算： -依据为：住院结算单或费用清单以及住院小结 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数 津贴档次：一档:30元，二档：50元，三档：80元一般住院医疗津贴计算方法：住院津贴保险金=（实际住院天数—3）×档次日额第6页/共37页 7癌症住院医疗津贴确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的(同时提供化疗记录） 癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数×档次日额 癌症日额档次：一档：50元，二档：80元，三档：100元第7页/共37页 8住院手术津贴住院手术医疗津贴计算：参照附表3中的条目其他情况：新技术替代了附表3中所列手术的被保险人施行之手术不在附表3所列项目中 被保人施行的手术在列表3中可找到相近项目参照 可参考手术费用 第8页/共37页 9住院手术津贴不给付手术津贴的常见情形：痔疮，肛周脓肿，肛裂手术扁桃体切除 咽喉息肉皮肤表面粉瘤，血管瘤包皮手术、副乳手术（同时不给付日额）第9页/共37页 10住院安心案例被保险人张某因左乳腺肿物于2010年6月5日在大连中心医院住院，于6月8日行左乳腺癌根治手术，于6月30日出院。计算本次理赔金：（保住院安心1份3档）一般住院医疗津贴：80元*（25天-3天）=1760元癌症津贴：23天*100元=2300元手术津贴：手术等级6级：2500元合计赔付：1760+2300+2500=6560元第10页/共37页 11住院医疗（149）条款解释等待期：被保险人因疾病出险，有三十天等待期，因意外伤害事故出险，没有等待期 理赔的三个项目：床位费、医疗杂项费、手术费不予支付：第三者造成伤害而引起的治疗费用 已经由对方支付的第11页/共37页 12149险各项保额住院费（床位费）20元*45天=900元（一档）40元*45天=1800元（二档）医疗杂项费：2000元（一档）、5000元（二档）手术费：1500元（一档)、3000(二档）注：全年可住院天数45天全年保额是4400元（一档)、9800元（二档）注：以实际支出的合理的医疗费用按90%分项给付，最高到单项限额第12页/共37页 13149险理赔案例被保险人许某，因急性胆囊炎于2011年3月2日-3月18日于大连中心医院住院，并行胆囊切除手术，发生医疗费合计是4590元。其中床位费：352元，手术费1890元，杂项费2348元，无医保报销。公司可以赔付：（保1档医疗）合计给付：3816.8元1、床位费：352*90%=316.8元2、手术费：1890*90%=1701元（实际给付1500元）3、杂项费：2348*90%=2113.2元（实际给付2000元） 第13页/共37页 14责任分基本部分和可选部分基本部分给付日额包括：一般住院日额保险金（全年最高给付365天）癌症住院日额保险金（全年最高给付180天）可选部分报销合理医疗费包括：器官移植保险金手术医疗保险金手术医疗保险金：涉及附表3中手术项目为择期手术器官移植包括：心脏、肝、肺、肾、骨髓99型住院安心（159）条款解释第14页/共37页 15一般住院日额保险金 住院天数计算 -住院结算单或费用清单 -出院日期减去入院日期 -住院证明中明确注明住院天数一档：30元，二档：50元，三档：80元因疾病给付：档次日额*（实际住院天数-3天）因意外给付：档次日额*实际住院天数第15页/共37页 16癌症住院日额保险金确诊癌症后住院治疗的 住院期间经病理组织学检查确诊癌症的通过影象学检查诊断为癌症的 癌症住院医疗津贴计算方法： 癌症住院津贴=实际住院天数×