护理文书的课件资料.pptxVIP

第1页/共31页护理文书的课件资料第2页/共31页 主 要 内 容护理文书的概念 护理文书的作用护理文书书写原则 护理文书书写要求各种评估单第3页/共31页一?什么是护理文书？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。第4页/共31页二、护理文书的作用1、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2、医疗文书的重要组成部分。3、纠纷判定法律责任的重要佐证。4、护理质量的重要内容。5、教学、科研的重要资料。第5页/共31页6、反应患者病情发展和动态变化。7、反映患者住院期间的医疗护理全过程。8、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。第6页/共31页三、护理文书书写原则 护理查体的客观性 书写内容的完整性 书写时间的及时性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护理措施的专科性 护护、医护书写的一致性 专业术语的规范性第7页/共31页四、护理文书书写要求1、书写规范 文书书写应当内容客观、真实、准确、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。2、记录及时 因抢救急危重患者未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采取24小时制。每项记录字、行之间不得留有空格。4、记录者的合法身份 实习生及未取得护士执业证书的护士书写的护理记录单，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如：“老师名/学生名”。5、规定笔墨记录 护理记录应用蓝黑或黑色签字笔书写。凡药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征。第8页/共31页四、护理文书书写要求6、专科性 护理记录单记录内容要突出专科性，例如：一个贫血的患者，你怎么认为他是个贫血的患者，单纯看容貌、还是看化验单，还是问的医生？一个脑出血或者脑梗死的患者他的临床表现是什么样的，亲自查体还是问医生？你如何记录？7、效果评价 记录患者病情变化时、患者用药后都要有效果评价。（）第9页/共31页（一）体温单的要求1、正确输入入院、出院、转入等患者的时间。2、新入院、转入的患者前三天每天监测2次体温。3、体温37.5 ℃以上，每天监测4次体温，体温正常后还需监测三天，每天2次。恢复正常3天后改为每日1次。4、体温不升者，在对应栏输入“不升”。第10页/共31页（二）大便的记录1、记录患者24小时的大便次数，于当日早上测体温时询问，并计入当日的大便栏内，以数字表示。2、无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌肠后又排便2次“12/E”。3、大便失禁“※”；人工肛门“☆”。4、3天以上未解大便的要告知医生，并要有处理措施。第11页/共31页（三）出入量的记录 每24小时总结填写一次，不足24小时的，如：12小时内总入量1000ml，记为：12h 1000ml。第12页/共31页（四）尿量的记录 导尿（持续导尿）后的尿量 “C” 导尿病人排尿1800ml 1800/C 第13页/共31页护理措施 意识障碍 与脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害有关 1.心电监护 2.保持病人体位舒适，定时翻身、叩背，每两小时一次。 3.预防继发性损伤 （1）加床挡，防止坠床。 （2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 4.做好生活护理 （1）保持室内清洁卫生，每日开窗通风，空气消毒Bid。 （2）保持床单元清洁，随时更换尿湿的床单、被罩。第14页/共31页皮肤完整性受损 与血液循环不良及长期卧床有关 1.评估病人营养状况、皮肤情况。 2.定时改变病人体位，翻身时动作轻柔，禁止头部剧烈转动，按摩骨隆突部，保持床铺平整、无渣屑，电动气垫床使用。 3.及时更换汗湿、尿湿的衣服，勤擦洗。 4.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 5.预防下肢静脉血栓，及时给予气压治疗。 第15页/共31页有呛咳、窒息的危险 与呼吸道阻塞有关 1.严密监测生命体征，做好记录，出现异常，告知医生，及时处理。 2.床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰前后给予套管内吸氧2升/分，每次吸痰后在气管套管口处置生理盐水纱布。 3.患者取侧卧位或平卧位，抬高床头15-30度。 4.使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和叩背。第16页/共31页