武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docxVIP

患者姓名：武汉大学口腔医院修复科临床病例报告模板 患者姓名： 设计者：蒋滔 高金霞 王天丰 感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。 希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！ 日期：2014-4-18 病历报告 病历编号 医生姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病历概述 （用不多于一百字对病历做一简单描述 ） 病人信息纪录： 姓名： 性别： 出生日期： 日 月 年 初次就诊年龄： 病人主诉：（时间、部位、症状） 系统病史： （如果有则在相应方框打勾） 心脏病 心脏病 肝炎 高血压 是否长期应用抗凝血的药物 血液病（造血系统疾病：如贫血、 激素治疗（是否长期应用肾上腺皮 白血病等） 质激素） 糖尿病 肿瘤 甲状腺功能亢进 急性感染期 肾脏疾病 月经史（女：是否处于月经期） 神经精神疾患 妊娠(女：是否处于妊娠期) 癫痫 梅毒 药物过敏史（若有请注明） 艾滋病 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他（详细说明） 牙科病史： （如果有则在相应方框打勾） 牙周病史 牙周病史 正畸治疗史 修复治疗史 口腔外科治疗史 牙体牙髓治疗史 颞下颌关节治疗史 磨牙症 口腔黏膜治疗史 其他（详细说明） 个人社会史： 吸烟 吸烟 职 注明 业 饮酒 其 注明 他 临床检查： 口外检查： 颌面部检查：（相应括号内打勾） 面部对称性 面部比例协调性 是（ ） 是