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呼吸困难之临床思维呼吸科 李静杰 何为呼吸困难？ 临床特点 处理这样的患者，首先我们要明确什么？ 治疗原则 鉴别 在没有任何临床资料的情况下，我们如何诊断？ 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 临床思维 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 诊断 诊断 诊断 * * 患者主观上感觉空气不足，呼吸费力; 客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律都发生改变。 临 床 表现 呼吸困难类型 ① 吸气性呼吸困难 ② 呼气性呼吸困难 ③ 混合性呼吸困 难 ④潮式呼吸和间停呼吸 体位改变 ①端坐呼吸 ②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症状减轻 起病方式 伴随症状 病因诊断 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 中毒 血液和内分泌疾病 神经精神因素 病因 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 神经精神性呼吸困难 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 血液和内分泌系统疾病 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 中毒性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 心源性呼吸困难 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 胸廓及纵隔疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸膜疾病 急性肺水肿、肺栓塞 肺血管病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 阻塞性病变 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 过敏或变态反应性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 感染性疾病 支气管扩张、支气管异物和肿瘤，慢性阻塞性肺病，肺淤血、肺不张、肺水肿、肺囊肿、肺梗死、肺癌、结节病等。 支气管及肺部疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 上呼吸道疾病 肺源性呼吸困难 常见疾病 疾病分类 保持呼吸道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 慢性阻塞性肺疾 病急性加重 支气管哮喘 急性发作 心力衰竭 病史 AECOPD 支气管哮喘 心力衰竭 体征 AECOPD 支气管哮喘 心力衰竭 辅助检查 AECOPD 支气管哮喘 心力衰竭 * * * *