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小儿静脉麻醉方才第1页/共51页 概 述 小 儿：出生～ 12岁 新生儿：1个月以内 婴 儿：1个月～l岁 幼 儿：2～3岁 儿 童：4～12岁年龄越小，各项生理功能生理与成人的差别越大，至学龄儿童差别减小。必须熟悉小儿生理、药代动力学和药效学特点，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态。第2页/共51页 应激反应传统观念认为：小儿患者较能忍受疼痛，无需使用镇痛药物。所以在成年人出现的应激反应在小儿均可见到。伤害通路和存在于脑干的心血管及神经内分泌控制中枢之间的联系，甚至在早产儿就已发育完好。婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成人强3～5倍。儿茶酚胺可增加400%，应激可导致高代谢、氧耗增加、免疫抑制第3页/共51页 神经系统 新生儿应和成人一样，手术时要采取完善 的麻醉镇痛措施。 麻醉性镇痛易于抑制呼吸中枢对CO2的敏感 性。 小儿对出血的交感反应低。 神经肌肉接头发育不成熟,对非去极化肌松 剂敏感。 概 述第4页/共51页 肝肾功能 新生儿肝功能尚未完全发育成熟，大多数代谢药物的酶系统未被诱导，对药物的代谢主要靠水解和氧化进行。 新生儿白蛋白水平低，对药物的结合能力差，降解反应减少，清除半衰期延长。 随年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育且被诱导，代谢药物的能力逐渐增强。 新生儿肾功能功能发育不全,通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长。小儿的药代学特点第5页/共51页 发育药理学婴幼儿尤其是新生儿对药物的反应受很多因素影响，如身体组成，蛋白结合，体温，心排出量的分布，心脏功能的发育程度，血脑屏障的成熟情况，肝肾功能以及有无先天性畸形等。身体的组成（脂肪、肌肉、水）随年龄变化而变化。第6页/共51页 水溶性药物的分布容积大，通常需要给予更大的首剂才能达到理想的血药浓度（如琥珀酰胆碱）由于新生儿脂肪少，因此依赖脂肪再分布来消除的药物的药效将延长（如硫喷妥钠）在肌肉中再分布的药物药效延长（如芬太尼）蛋白结合率低，药物的代谢发生改变。较大的小儿倾向于成熟的肝肾功能和接近于成人的蛋白、脂肪和肌肉含量。年长儿肝肾的相对重量、供给的血流较成人大，大多数药物的半衰期短。第7页/共51页 小儿的药理学特点?（1） ?小儿药效学和药动学受多种因素影响。 （2）新生儿使用静脉麻醉药所需的量要高于 成人25 ～ 40%。 （3）新生儿药物血浆半衰期较长 （4）婴幼儿及儿童药物血浆半衰期较短。第8页/共51页 小儿的药理学特点（5）小儿易出现用药过量及毒性反应。（6）小儿脑、心、肾等器官血液比成人丰富，药物进入体内迅速到达靶器官。（7）新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作用的药物作用时间延长。第9页/共51页 TIVA or Inhalation Anesthesia?吸入麻醉有安全性高、易于控制、调节精确的特点，可有效抑制患者记忆，不产生幻觉。而且没有认知功能方面的影响，是小儿麻醉的主要麻醉方式之一。近年来各种新型静脉麻醉药（丙泊酚、瑞米芬太尼等）在临床上广泛使用，随着对短效静脉麻醉药药理学、药效学的认识及对现代注射模式的探索，全凭静脉麻醉（TIVA）已经成为小儿全身麻醉的研究热点。第10页/共51页 吸入麻醉的优缺点优势：吸入麻醉药基本上是由肺清除，可以不受早产儿和新生儿其他器官发育不成熟的影响。 存在的问题和风险：(1)几乎所有的挥发性吸入气体都可诱发恶性高热。(2)可能造成肝脏损害。(3)有可能刺激内源性儿茶酚胺释放，从而引起心律失常。 七氟醚是较为理想的小儿吸入诱导药物：血/气分配系数很低，诱导、苏醒均很迅速。缺点：术后儿童躁动不安的发生率较高。第11页/共51页 TIVA的优缺点优点（短效静脉麻醉药）：起效快，作用时间短、易于控制清醒快、复苏过程安静、平缓。术后恶心、呕吐的发生率低。丙泊酚减少脑代谢和脑血流量，因此可用于降低颅内压和脑保护。可用于恶性高热发生率较高的患儿。不会对周围环境造成污染。缺点：小儿的丙泊酚用量较大，与成人相比，连续输注丙泊酚轻度延长患儿的半衰期。丙泊酚输注综合症。小儿各器官功能尚不完善,体内药物清除的不完全和反跳现象也将延长小儿术后苏醒的时间。第12页/共51页 咪达唑仑（Midazolam）目前最常用的镇静抗焦虑药。起效快、作用短。口服后能很快吸收，患儿常保持清醒但很安静，不影响术后苏醒时间。其为水溶性，静脉给药无痛。缓慢注射咪达唑仑0.1mg/kg然后按照0.1mg/kg