浙江大学《内科学》课件-第4章主动脉和周围血管病.pptVIP

血管内超声 血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。 诊断要点 ①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解 ②疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 ⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则 ⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术 治　疗 药物治疗 手术 血管内导管介入治疗 药 物 治 疗 目的：减低心脏收缩力，减低左室收缩速度，降低外周动脉压，解除疼痛。 目标：收缩压100~120mmHg，心率控制在55~70次/分。 药物治疗 较理想的药物为 β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂 通便药 对症、支持治疗 药物治疗 药物治疗指征: ①无并发症的DebakeyⅢ型ＡＤ ②稳定的孤立的主动脉弓夹层 ③稳定的慢性夹层 ④病情已不可能实施手术 手术 手术治疗指征　 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别。 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术。近年来,血管腔内介入技术的迅速发展,使部分Ⅲ型患者经血管腔内介入疗法治愈。 血管内导管介入治疗 优点 导管介入手术创伤小、恢复快 ,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症 导管介入治疗方法 对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的Ａ型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 闭塞性周围动脉粥样硬化 概 述 外周动脉疾病（Peripheral arterial disease，PAD）： 包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，主动脉或其非冠状动脉分支的动脉瘤扩张，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支。不包括冠状动脉和颅内动脉。 动脉粥样硬化的全身表现 下肢动脉硬化疾病 颈动脉硬化 上肢动脉硬化 内脏动脉硬化 冠心病等危症 所谓冠心病等危症，是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件、心肌梗死或心脏性猝死的绝对风险与已有冠心病患者相同。 冠心病等危症一般是指：（1）周围动脉粥样硬化性疾病等。这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等。（2）糖尿病。（3）脑卒中。（4）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。 下肢动脉粥样硬化疾病 间歇性跛行 (intermittent claudication)： 下肢疼痛的发生特点： ① 步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，其中以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见。 ② 疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。 ③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。 静息性疼痛： ①休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆； ②疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关； ③患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻； ④病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。 体征： 1.循环系统表现：患肢远端动脉搏动减弱消失；温度低、营养不良。 2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60°角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间＞1 0s，表浅静脉充盈的时间＞15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。 下肢动脉粥样硬化疾病 * Reference: 1. Drouet L. Cereobrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. * 第4章主动脉和周围血管病 浙江大学《内科学》 主动脉夹层（aortic dissection） 概 述 主动脉夹层 (aortic dissection, AD) 系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 发病率 AD的平均